【案例简述】
2008年5月7日，某电厂#3锅炉结焦、排渣不畅，冷灰斗积渣，生技部、检修分场、灰水分场共同商定采取人工打焦的办法进行疏通。17：00左右，灰水分场运行人员刘某开始对#3炉进行除焦，至17时45分左右，由于大焦突然塌落，炉膛压力波动为正压，灰渣、烟气、蒸汽从除焦人孔处向外冒出，致使正在打焦人员刘某腿部、手部轻度灼伤，随后将其送往医院。18时30分左右，灰水分场田某等5人到现场关闭打焦人孔门，在人孔门即将关闭（约还有10cm）时，锅炉再次发生大块焦塌落，炉膛压力波动为正压，灰渣、烟气、蒸汽从该人孔处向外喷出，田某等5名人员被烫轻伤。
【案例评析】
1.在除焦和人孔门关闭过程中，大块焦突然塌落，炉膛压力波动为正压，灰渣、烟气、蒸汽向外冒出，造成工作人员不同程度的烫伤，是本次事件的直接原因。
2.相关人员未严格执行《电业安全工作规程》（热力和机械部分）关于除焦工作的有关规定，工作前不认真进行危险点分析，对大焦塌落及人员烫伤的安全风险认识不足，未采取可靠的安全技术措施，违章作业、冒险作业，是本次事件的间接原因。
【案例警示】
1.有章不循，遵章不严。关于除焦工作，《电业安全工作规程》等规程、制度已有十分明确的规定，但工作中却没有被认真、严格执行。
2.危险点分析不到位，防范措施不落实。工作人员在工作之前未结合现场实际和该项工作的特点认真进行危险点分析，未采取可靠的防范措施，以致造成除焦工作人员被烫伤事件的发生。
3.相关人员安全意识淡薄。特别是在第一次除焦工作人员烫伤事件发生后，没有意识到大焦仍然存在继续塌落的可能，在关闭除焦人孔门工作中仍然没有采取可靠的安全措施，以致于在同一地点、因为同一原因再次发生多人被烫轻伤的事件。
4.反违章工作不力，存在多处装置性违章、管理性违章和作业性违章。如：除焦平台较小，且工作人员不便于站在除焦人孔门的侧面进行除焦，也不便于除焦人员向两旁躲避；企业未配备一定数量的防烫伤、防热辐射的防护服；工作人员在除焦工作过程中着装不符合规定，起不到防烫伤的作用。
5.有关管理人员监督不到位，未按照有关规定及时发现、整改或制止违章现象。