事故时间：2014年11月7日7时50分
        事故类别：灼烫
        伤亡情况：一人死亡
        事故概况：
        2014年11月7日7时50分左右，炼铁厂7号高炉炉前丙班班长李XX（男，35岁，工龄15年）在处理南出铁场2号渣沟沟嘴结渣的过程中，不慎滑落至冲渣槽内，被高温冲渣水烫伤且受伤严重而死亡。
        事故经过：
        2014年11月7日7时35分左右，炼铁厂7号高炉南出铁场2号铁口渣沟沟嘴结渣，炉前组长陈XX便联系值班工长陈X，要求提前堵2号铁口和停冲渣水并实施检查及处理结渣。陈X接到通知后便同意开1号铁口且堵2号铁口，以及停2号铁口的冲渣水处理结渣。随后，陈X电话通知动力作业区渣处理工赵XX停冲渣水。赵XX接到指令后随即停水（停1号、3号水泵）并电话告知中控值班室水泵已停。过了一会儿，李XX和陈XX在确认渣沟无红渣和沟嘴无水流出后，手持钢钎，分别站在渣沟沟嘴东西两侧处理结渣。陈XX在处理完西侧结渣后将钢钎交给李XX处理东侧结渣。
        约至7时50分，陈X在中控值班室模糊听到对讲机中有人报告说1号铁口冲渣槽水流小，便误认为赵XX错停了水泵（认为停了北渣水泵），随即打电话给赵XX并责问道："让你停水，不是让你停泵"。赵XX放下电话后，便重新开启水泵。此时，正在处理沟嘴东侧结渣的李XX听到巨大水流声和看见水蒸汽冒出后，慌忙转身离开，不慎滑落至冲渣槽内。陈XX立即将此情况告知陈X通知渣处理工停冲渣水。岗位人员将李XX抢救出来时已2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 85
        被烫伤严重（冲渣水水温约80～90℃），经抢救无效死亡。
        事故原因：
        1、直接原因
        1）人的不安全行为
        ①值班工长陈X在明知有人作业的情况下，擅自下达启动渣泵指令，属违章指挥，是导致本起事故发生的直接原因和主要原因；
        ②渣处理工赵XX在接到指令后，未加确认就启动渣泵，是导致本起事故发生的另一直接原因；
        ③炉前班长李XX在处理结渣的过程中，在未停电挂牌情况下，跨越安全防护铁链，冒险进入危险区域，是导致本起事故发生的直接原因之一。
        2）物的不安全状态
        清理结渣作业场地狭窄，无安全作业平台，是导致本起事故发生的直接原因之一。
        2、间接原因
        1）管理缺陷（炼铁厂）
        炼铁厂未严格贯彻"严、实、细、全"的安全管理原则，基层管理人员安全履职意识不强，现场监管不力，安全基础工作不扎实，基本功能力不足。尤其是"9?23"事故发生后，在全公司开展安全大检查、大讨论的情况下，炼铁厂及其下属分厂、作业区未认真吸取事故教训，未制定有针对性的管控措施，安全工作开展不细致，不具体，安全管控不到位，致使部分员工安全意识不强，防范事故能力薄弱，导致短时间内发生类似事故，存在管理缺陷，是导致本起事故发生的根本原因，具体表现：
        ①制度不健全。岗位作业标准、操作步骤安全要求未能充分约束员工2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 86
        日常作业活动和操作行为，安全行为规范内容有缺失和漏项，存在管理缺陷；
        ②安全教育培训不深刻、不具体、不到位。对所操作的设备设施性能和操作流程不熟悉，防范事故能力欠缺，存在管理缺陷；
        ③现场安全监控不到位。员工执行制度时缺乏严肃性，要么不执行，要么有选择性的执行；现场监管不到位，员工作业行为未能得到有效监控，致使员工违章指挥、违章操作行为未得到有效制止；作业过程中联保互保工作未得到充分落实；存在管理失位。
        2）炼铁厂在冲渣槽改造过程中，未针对处理结渣作业时设置安全平台，设计上存在缺陷，是导致本起事故发生的根本原因之一。
        3）公司安全保卫部作为安全生产综合监管部门，对作业现场的安全缺乏有效监管，存在管理缺陷。
        责任分析：
        1、炼铁厂
        1）值班工长陈X违章指挥，对本起事故的发生负直接责任和主要责任；
        2）渣处理工赵XX未加安全确认就启动渣泵，对本起事故的发生负次要责任；
        3）李XX在处理结渣的过程中，冒险进入危险区域，对本起事故的发生负一定责任；
        4）炼铁厂及下属分厂、作业区，安全管理基础不牢，安全教育不到位，安全监控不力，安全管理存在漏洞和死角，对本起工亡事故的发生负管理责任。
        2.公司安全保卫部对本起事故负一定管理责任。 2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 87
        预防措施：
        1、公司各单元要按照《岗位规程"升级"工作方案》（韶钢松山制造〔2014〕101号）要求，从基层管理实际出发，强化安全管理，明确岗位规程作业控制、异常情况处置，细化操作步骤，开展岗位规程"升级"工作，确保员工有章可循，全面推进标准化作业。
        2、将本起工亡事故在公司内部予以通报，各单元要深刻吸取"11?7"工亡事故教训，开展各类反思，在安全管理薄弱环节上下工夫，做好事故防范。