2004年11月29日，洛阳石油化工总厂发生一起硫化氢中毒至人死亡事故，为深刻吸取事故教训，防止类似事故再次发生，特通报如下：
一、事故简况
2004年11月29日0时10分左右，洛阳石油化工总厂洛阳三隆设备安装维修公司仪表工王胜利（男，36岁）在洛阳分公司三联合直柴加氢装置进行仪表维修时，发生硫化氢中毒严重昏迷，最终抢救无效于11月30日17时35分死亡。
11月28日23时50分，仪表维护班王胜利、魏改珍接到三联合车间直柴加氢装置脱硫汽提塔回流罐V3205液位指示失灵的通知后，在三联合车间当班班长翟志伟的陪同下一起到现场进行处理。29日0时10分左右，王胜利在处理回流罐V3205液位浮筒底部排凝阀时，含有硫化氢的烟雾突然从排凝阀排除，没有任何防范的王胜利当即中毒晕倒。闻讯赶来的人员将王胜利转移到通风处，进行人工呼吸抢救。0时15分，医护人员赶到并送往医院抢救，最终抢救无效，于11月30日17时35分死亡。
二、事故原因初步分析
死亡直接原因是硫化氢中毒。事故发生的主要原因是作业者违章作业，未按规定佩带隔离式呼吸防护用具，未佩戴便携式硫化氢监测仪；作业单位未按集团公司《硫化氢防护安全管理规定》的有关条款要求，落实安全措施。按规定含硫化氢介质的采样和切水作业应为密闭方式，不允许直接排入大气。对危险作业未按规定办理作业票，没有明确监护人，随同作业人员也没有认真履行监护责任。深层次原因还在进一步调查分析中。
    三、认真吸取事故教训
    各企业要认真传达学习此次事故，深刻吸取事故教训，要结合近来我国煤矿、非煤矿山、道路交通及民用航空等连续发生群死群伤事故，给人民群众的生命财产安全造成重大损失的安全形势，结合我们石油石化安全生产的特点和安全生产的实际情况，举一反三查找整改隐患，避免类似事故再次发生。洛阳石油化工总厂要按“四不放过”的要求,对这次事故进行认真调查、分析，特别要从管理上、思想上进一步查找深层次的原因，对相关责任人进行严肃处理。
    1、认真落实各级安全生产责任制。各级领导干部要从思想上、行动上高度重视安全生产工作，从实践“三个代表”思想的高度，从提高党的执政能力的要求，抓紧抓好抓实安全工作，坚决反对官僚主义、形式主义和好人主义。要严格执行集团公司今年下发的安全生产监督管理制度，在开展防冻、防凝工作中，要特别注意有毒有害气体、液体的排放，杜绝开放式随意排放，必须实行密闭排放，防止类似事故发生。
2、以开展“百日安全无事故”竞赛活动为契机，深入学习、宣传和贯彻落实各项安全生产规章制度，大力营造“人讲安全、人人要安全、人人创安全”的氛围；扎扎实实开展“强三基、反三违、查隐患、抓整改”的各项工作，确保冬季安全生产。
3、加强直接作业环节的管理，坚决遵守规章制度，认真做好风险识别和危害分析，避免冒险野蛮作业，坚决做到没有进行危险分析的作业不干，杜绝任何侥幸心理，杜绝“低、老、坏”现象，确保各种作业安全进行。
    4、对所有涉及硫化氢等剧毒危险化学品的场所进行一次全面的检查。主要检查是否按照相关制度要求建立健全各种安全防护设施，有无突发事故的紧急应救措施，现场设备是否完好，有无跑、冒、滴、漏现象等。
    5、进一步加强仪表、电气和检维修作业的管理，完善机、电、仪与工艺的确认单制度。特别是要加强维修、维护时和工艺、操作人员的联系，从而保证装置的安全运行。
    6、相关企业要结合各自地区的气候特点，进一步做好冬季安全生产工作。寒冷地区尤其要做好防冻、防凝、防滑工作，确保不冻坏一个阀门、一根管线和一台设备。