一、事故经过：
2015 年9 月21 日上午，仪控分厂靳冬冬、袁野带领阜新工程公司检修人员李强、康文霏对液氨B 球罐顶部伺服液位计（LT-634CL002B）进行校验工作，因对需要输入伺服液位计的实际安装位置高度参数不清楚，
也没有查阅到伺服液位计的实际安装位置高度参数，于下午15 时40 分，到液氨A 球罐实地查看确认（靳冬冬等四人认为液氨A、B 球罐安装位置高度参数应该相同）。到达液氨A 球罐确认查看数据后，靳冬冬要求阜新检修人员打开液位计后盖，想看看内部结构，16 时17 分许，当李强打开后盖的第5 根螺栓（共有8根螺栓）时，氨气喷出发生了泄漏，在现场的靳冬冬等四人迅速撤离氨罐。
16 时15 分，气化分厂中控室主操张延博监控发现液氨A 球罐634CL002A 示数失准，立即通知仪表人员，回复说现场正在查看参数，很快会恢复。16 时18 分，中控室报警区域系统报警盘液氨球罐气体探测报警监控发出了报警信号，张延博立刻报告了副班长王振伟，班组人员迅速佩戴防护器材去现场查看。
16 时20 分，靳冬冬电话通知气化分厂中控室主操张延博，说现场液氨A 球罐液位计法兰有泄漏情况，需要通知调度联系气防、消防到现场，随后向仪控分厂气化仪表班班长张敬中汇报说，巡检A 球罐伺服液位计仪表时发现泄漏，张敬中立即向仪控分厂高级主管曲建振做了汇报。气化分厂中控主操张延博接报后立即将此情况电话汇报调度室，调度迅速通知消防、气防出警，同时通知公司相关领导、生产部、应急中心等相关部门，启动了公司级应急救援预案。公司副总经理吴彪担任现场应急抢险总指挥，首先采取了警戒、疏散、隔离、雾化稀释泄漏点等措施，在了解发生泄漏的真实情况后，17 时25 分通过采取了紧液位计后盖螺栓，泄漏得到了有效控制，18 时15 分通过关闭了液位计下手阀，彻底控制消除了泄漏源。经确认再无泄漏后，经过现场洗消和清理，现场解除警戒，应急关闭，结束救援抢险。
一、原因分析：
（一）直接原因：
1.违章指挥、违章作业是造成本次液氨泄漏事故发生的直接原因。
2.仪控作业人员对可能发生危害辨识不清，未采取可靠的隔离措施即开始检修工作，是造成本次事故发生的另一直接原因。
（二）间接原因：
1.仪控分厂、阜新工程公司作业管理不严格，检维修作业存在随意性，在液氨球罐重大危险源上检修仪控设备，未经审批同意，未办理检修工作票。
2.仪控分厂、阜新工程公司对员工安全教育培训不够，有关责任人员安全意识淡薄，对作业中存在的危险有害因素辨识不清或未进行辨识，防范措施严重缺失，对作业中可能发生氨气泄漏的危险，未采取应对防护措施，对氨气的危害程度认识不清。
3.仪控分厂、阜新工程公司有关责任人员专业知识不足，对伺服液位计结构、原理、参数不掌握。
4.发生泄漏事故后，现场当事人靳冬冬、袁野、李强、康文霏没有将发生泄漏的真实原因及时、准确上报是造成本次泄漏事故应急处置相对缓慢的原因。
三、防范措施：
（一）现场作业管理有待加强，特别是危险性较大的重大危险源、关键装置、重点部位更需加强管理，要坚决杜绝无证、无票未经审批的作业发生，一经发现严肃考核，绝不姑息。
（二）员工的风险防范意识有待提高。液氨球罐属于公司的一级危化品重大危险源，储存的介质液氨，对人体具有较强的腐蚀性，喷溅在人体上易造成冻伤，扩散后的氨气属于毒性、易燃易爆气体，应加强员工的安全教育培训，提高员工对危险介质危险特性的认知，提高员工防范事故风险及应急处置的能力。
（三）各级各类员工的专业知识有待提高。没有过硬的专业知识作支撑，危害辨识就无法实现，安全就难于保障。
（四）应急反应处置能力需要进一步加强、提高。一是应急力量、队伍反应不够迅速，到位后进入战斗状态相对缓慢；二是应急各专业小组协调还需加强，职责还需进一步明确；三是信息传递不畅，没有发挥专用通信、通话设备作用，信息联络传达有待提高；四是警戒、疏散、隔离不够快速、准确。五是应急抢险装备、设施的日常维护保养需要加强，确保应急时能够发挥作用；六是应急队伍、员工正确使用应急抢险装备、设施的能力需要加强。