一、事故经过：
（一）简要经过
2014 年8 月5 日上午11 时，仪控分厂气化仪表班成员姚强、米奇（阜新工程公司）、康文非（阜新工
程公司）、朱丹（阜新煤制气公司）准备进行上午第二次巡检工作，煤锁气压缩机工艺人员韩闯来到工程师
站反映说DCS 画面上有一个点显示异常（白色坏点），此故障点系31-V001C 压缩机二级缓冲器进气温度
TI-31CT010C，反映完这一情况后，就自行离开了。该界区仪控设备负责人姚强当即协同上述其他三名同志
前往现场巡检，过程中顺带查看工艺人员反应的情况，为下一步检修工作做准备。四人携带“四合一”报
警仪1 台，梯子一架及常用工具赶赴现场。到达现场后对“四合一”报警仪显示的实时值进行了观测，发
现并无明显长期报警。报警仪显示数值有部分波动，CO 偶尔达到80ppm，但在随后的一分钟内自动降至0。
随后，四人对周围环境进行评估，发现门窗均已打开并无密闭情况。在此之后搭梯子对现场仪表进行观察，
姚强和米奇在梯子顶部对设备进行详细观察，康文非、朱丹2 人在梯子下部进行策应并实施监护。在观察
设备时姚强发现米奇精神状态不佳，有昏昏欲睡的迹象，随即对其进行大声呼喊，并不断掐其左腿，使其
神智保持暂时清醒，但已无法动弹。在米奇保持清醒，确保身体固定住前提下，姚强扭头对下方监护人员
呼喊并挥舞手势。
（二）事故报告、抢救和搜救情况：
地面2 名人员听到呼喊后及时进行了求援，恰巧周围有阜新机务人员在进行检修工作，随即有人带来
绳子拴住米奇腿部防止不慎坠落，此时气化仪表班孙宏宇赶来接应，随即姚强从梯子上下来，孙宏宇上梯
子顶部接应，孙宏宇在阜新机务人员协助下将米奇抱下来，迅速抬到压缩机厂房外部空旷地带。在此之前
已经有人拨打急救中心电话，11 时21 分急救车到达现场将米奇送往急救中心，姚强、康文非一同前往。到
达医院后，姚强也发生头晕症状，与米奇一同接受紧急医疗处置。
二、原因分析：
（一）仪控人员米奇、姚强等人进入现场检查设备异常情况，危险分析不全面，没有充分辨别出煤锁
气压缩机C 二级入口缓冲器顶部远传温度表异常可能有煤气泄漏及煤气泄漏的危害性，未按规定佩戴气防
器材进行有效的安全防护，并未办理作业票证，违反安全纪律，是导致此次事故发生的直接原因；
（二）作业人员安全意识不高，自我防护意识不强，仪控分厂安全生产管理不到位，是本次事故的间
接原因；
（三）气化分厂对设备管理不到位，点检巡检没有及时发现31-V001C 压缩机二级缓冲器设备本体上的
裂纹，致使粗煤气泄露，是本次事故的根本原因。
三、事故防范措施：
（一）仪控分厂继续加强从业人员安全教育和培训，提高安全意识和岗位安全技能，从严管理，落实
责任，建立安全生产长效机制；
（二）加强设备可靠性管理，严格执行点检制度，做到及早发现运行生产设备存在的问题和隐患，及
时停机修复，保障生产安全；
（三）通报全厂，吸取教训；
（四）结合本次事故，全厂全员再次对照《关于净化分厂低温甲醇洗循环气压缩机厂房中毒事故的通
报》（唐克煤天然气安环【2014】2 号）和“1.13”人身中毒事故、公司《有毒有害气体中毒盲目施救事故
案例学习资料》、能化公司《事故案例汇编（中毒事故）》进行全面学习，吸取事故教训，本人签字，并做
好记录。