一、事故经过 中原大化集团公司年产30万吨甲醇项目的施工建设由中国化学工程某建设公司、中石化某建设公司和河南省某建设公司共同承包。中国化学工程某建设公司又将该工程气化装置15单元设备内件安装转包给山东某安装建设有限公司。 2014年2月23日上午8时左右，山东某安装建设有限公司安排对气化装置的煤灰过滤器(S1504)内部进行除锈作业。在没有对作业设备进行有效隔离、没有对作业容器内氧含量进行分析、没有办理进入受限空间作业许可证的情况下，作业人员进入煤灰过滤器进行作业，约l0点30分左右，1名作业人员窒息晕倒坠落作业容器底部，在施救过程中另外3名作业人员相继窒息晕倒在作业容器内。随后赶来的救援人员在向该煤灰过滤器中注入空气后，将4名受伤人员救出，其中3人经抢救无效死亡，1人经抢救脱离生命危险。
       二、原因分析
事故发生的直接原因是：煤灰过滤器(S1504)下部与煤灰储罐(V1505)连接管线上有一膨胀节，膨胀节设有吹扫氮气管线。2月22日装置外购液氮气化用于磨煤机单机试车。液氮用完后，氮气储罐(V3052,容积为200m3)中仍有0.9MPa的压力。2月23日在调试氮气储罐(V3052)的控制系统时，连接管线上的电磁阀误动作打开，使氮气储罐内氮气串入煤灰过滤器(S1504)下部膨胀节吹扫氮气管线，由于该吹扫氮气管线的两个阀门中的一个没有关闭，另一个因阀内存有施工遗留杂物而关闭不严，氮气窜入煤灰过滤器中，导致煤灰过滤器内氧含量迅速减少，造成正在进行除锈作业的人员窒息晕倒。由于盲目施救，导致伤亡扩大。
      三、启示 1、要加强风险管理和应急知识的培训，使员工了解、掌握氮气的理化性质，提高作业人员的风险意识和应急自救能力。施工单位进行作业前，务必使作业人员了解作业的危险因素、危害后果，掌握防范措施、自救和互救方法，防止在危害因素不明或防护措施不可靠的情况下冒险作业和盲目施救，造成事故发生及伤亡人数扩大。 2、在可能发生氮气泄漏的危险场所悬挂安全警示标识，无关人员不得进入该生产场所；在有氮气聚积的低洼处作业和生产设备内进行检修作业前，必须将该设备与生产系统可靠隔绝，经置换分析合格，氧含量达18％以上，落实好安全措施后方可进行作业。在不可能置换完全的情况下，作业人员必须使用空气呼吸器或长管面具，并在监护人监护下作业。 3、不得将纯氮气排放至室内，氮气的生产、使用现场和操作室等要保持通风换气良好，并定期分析周围大气的含氧量，保证其浓度不低于18%。 4、检修充氮设备、容器、管道时，先用压缩空气置换，当吹出气体的含量高于18%时，方能进行检修作业（低于18%时属于缺氧危险作业）。若必须在氮气浓度高的环境作业时，必须戴氧气呼吸器。