一、事故经过
2004年6月3日9时，青海东胜公司员工张某、李某二人一前一后到五楼空冷器、过滤器等设备处巡检，当巡检至3#布袋除尘器上部反吹电机处时，张某突然觉得头昏，随之昏倒。走在后面相距2m的李某见此情况，立即打电话通知班长，戴上防CO面具后将张某背至一楼通风处，并迅速给张某输氧，10分钟后张某才醒转。经检查确认为CO泄漏中毒。
二、事故原因分析
1、直接原因
1.1 3＃布袋除尘器上部一气室盖板密封胶因长期未更换而老化密封不严，导致CO气体从此处大量泄漏；
1.2巡检人员巡检时未随身携带便携式CO报警仪；
1.3巡检人员安全意识淡薄、防护意识差。
2、间接原因
2.1管理不到位，巡检时规定必须随身携带便携式CO报警仪，但巡检人员怕麻烦长期不带，管理人员对此现象熟视无睹，未严加考核、强制落实；
2.2对设备未制定周期性检查、检修计划。
三、事故防范和整改措施
1、巡检时必须随身携带便携式CO报警仪；
2、加强对设备的维护和检查，做好定期检修；
3、加强对员工的安全培训，提高其安全技能和安全防护意识。