2017年11月28日14时许，东莞市东城街道牛山社区东莞市鸿远机械设备制造有限公司碳钢产品生产车间发生一起窒息事故，导致1人死亡，无人受伤。为查清事故原因，举一反三，吸取事故教训，严肃追究事故责任，防止类似事故的发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，2017年11月30日，市政府批准成立了由东城街道办事处党委委员张建良任组长，安监分局局长任副组长，安监分局、纪检监察室、东城公安分局、人力资源分局、社会保障分局、政法办、信访办、街道总工会、牛山社区等单位组成东城街道“11·28”一般窒息事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请东莞市第一市区人民检察院派人参加，并聘请东莞市安全生产专业服务机构协会组织专家组对事故进行技术分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、物证鉴定、专家论证、综合分析等，查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，对责任人和责任单位提出了有关处理建议；并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

（一）事故单位及人员情况

1、东莞市鸿远机械设备制造有限公司（以下简称“鸿远公司”），统一社会信用代码91441900749984080K；类型：有限责任公司；住所：东莞市东城区牛山外径工业园纵一路；法定代表人：贺存良；注册资本：人民币捌佰伍拾万元；成立日期：2003年05月16日；营业期限：长期；经营范围：通用机械设备、压力容器、常压容器及金属构件、压缩空气净化设备，布袋除尘设备；销售：锅炉及其他机电产品及配件、蒸汽、热能产品；安装：压力管道；维修：机电设备；货物进出口。

2、东莞市吉昌钢结构工程有限公司（以下简称“吉昌公司”），统一社会信用代码91441900673098938D；类型：有限责任公司；住所：东莞市寮步镇富竹山莞樟路35号；法定代表人：宋水清；注册资本：人民币壹佰伍拾万元；成立日期：2008年04月10日；营业期限:长期；经营范围：钢结构安装工程、钢铁防腐、室外装潢安装工程；生产、销售:喷砂设备、通用机械设备及磨料耗材。

3、宋平清（本次事故死者），男，44岁，群众，汉族，1973年12月22日出生，湖北天门人，身份证地址：湖北省天门市横林镇小垸村11组12号身份证号码：         。

（二）工程概况

2017年11月11日，吉昌公司老板宋水清接到鸿远公司一个喷砂除锈业务，主要任务是对一个500m³污水罐进行内外喷砂除锈作业，工程造价是8900元，双方签订了购销合同，规定了双方的权责。宋水清跟鸿远公司签订合同的时候，提出两个要求：一是使用起重机需要鸿远公司派人操作；二是鸿远公司按要求配备两个压缩空气管道并装上阀门供喷砂作业时使用。鸿远公司按照宋水清的要求做好准备。

（三）事故伤亡情况及直接经济损失

1、人员伤亡情况

东城街道“11·28” 一般窒息事故造成1人死亡，无人受伤，死亡人员情况如下：

宋平清（本次事故死者），男，44岁，群众，汉族，1973年12月22日出生，湖北天门人，身份证地址：湖北省天门市横林镇小垸村11组12号身份证号码：           。

2、直接经济损失

据初步估算，该起事故直接经济损失约人民币70万元。

二、事故发生经过和应急救援、善后情况

（一）事故发生经过

2017年11月11日，吉昌公司老板宋水清接到鸿远公司一个喷砂除锈业务，主要任务是对一个500m³污水罐进行内外喷砂除锈作业，工程造价是8900元，双方签订了购销合同，规定了双方的权责。宋水清跟鸿远公司签订合同的时候，提出两个要求：一是使用起重机需要鸿远公司派人操作；二是鸿远公司按要求配备两个压缩空气管道并装上阀门供喷砂作业时使用。鸿远公司按照宋水清的要求做好准备。

2017年11月27日晚上，宋水清带梁宣林和宋平清去鸿远公司做准备工作，并将砂管、砂罐、钢砂等设备运到鸿远公司。鸿远公司的负责人与宋水清等人在事故车间介绍用气管道情况，并要求他们接蓝色的气管，不要接银灰色的。当晚宋平清就开始装管道接头。宋平清先连接好喷砂用较粗的管道，然后在准备连接防护服气管接头的时候发现银灰色的管道也有气体，宋平清就以为银灰色管道的气体也是压缩空气，就在银灰色的气管上接了防护服气管的接头。

2017年11月28日中午11时许，梁宣林、宋平清和黄宜军三人来到鸿远公司，宋平清负责接气、接管和牵线进灌体，黄宜军负责上砂和传递工具，梁宣林负责接电，做好喷砂前期准备工作。中午约13时30分许开始作业，宋平清喷砂，梁宣林和黄宜军协助，负责给砂罐加砂和开高压罐。宋平清佩戴好防尘面罩、收紧面罩系带和接好了供应呼吸的气管后进入罐体。三人约定用锤子敲打罐体作为通信信号，等宋平清有回应后就开始送砂。宋平清进入罐体后，开始时黄宜军和梁宣林在外面喊宋师傅，发现宋平清没有回应，黄宜军和梁宣林又在外面用锤子敲打罐体，过了2-3分钟，还没有听到宋平清的回应。梁宣林立刻进入罐体，发现宋平清已经倒在里面，梁宣林赶紧叫黄宜军把电闸拉掉，并叫黄宜军去叫人；梁宣林把宋平清的防护服解开并打了120的急救电话，然后又打电话给老板宋水清。鸿远公司总经理助理谭和文知道情况后马上来到作业现场，立刻把碳钢产品生产车间电闸关了，并叫在场员工把宋平清从罐体内抬出来抢救。120急救医生来到后马上采取急救措施，但抢救无效死亡。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       

（二）应急救援情况

事故发生后，现场施工人员梁宣林立即拨打了120急救电话，120急救人员到达现场后立即对宋平清进行抢救，后无效死亡。

接报告后，东城公安分局、东城安监分局、牛山社区迅速安排执法人员赶到现场了解情况，并控制了事故现场，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础。东城安监分局及时向街道分管领导和市安全监管局报告了事故情况，及时控制现场。东城安监分局对事故单位下达《现场处理措施决定书》，责令其暂时停止施工，未造成二次事故。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

（三）事故善后处理

事故发生后，东莞市吉昌钢结构工程有限公司已经与家属签订了赔偿协议。

三、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行详细反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

（一）事故直接原因

宋平清疏忽大意，没有认真核实供气管道内的气体种类，错把氩气接入防尘面罩供应呼吸，是导致事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1、吉昌公司未严格执行《缺氧危险作业安全规程》（GB 8958-2006）和有限空间作业安全管理规程，作业前未进行作业许可审批，未指派安全监护人员，作业前未严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，作业前未检查确认监护措施、防护用品、呼吸保护器具、应急报警、通讯、营救等设施。

2、吉昌公司安全隐患排查不到位，未安排安全管理人员进行现场检查与管理，未能有效开展有限空间作业安全生产检查和隐患排查治理，未能及时发现并纠正宋平清把氩气接入防尘面罩当空气使用的重大安全隐患。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定：东城街道“11·28” 一般窒息事故是一起由于安全生产主体责任不落实，违规作业，隐患排查治理不到位，安全生产管理不到位而引发的一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的相关规定，建议对东城街道“11·28” 一般窒息事故有关责任人及责任单位作出如下处理：

（一）事故责任认定

1、宋平清疏忽大意，没有认真核实供气管道内的气体种类，错把氩气接入防尘面罩供应呼吸，作业前未进行安全隐患排查，未检查呼吸保护器具，导致事故发生，对本次事故负有责任。

2、吉昌公司未严格执行《缺氧危险作业安全规程》（GB 8958-2006），未严格执行依法制定的保障安全生产的国家标准或者行业标准；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，未将事故隐患排查治理情况如实记录，生产经营单位安全生产管理不到位，安全生产主体责任不落实，对事故负有责任。

3、东莞市吉昌钢结构工程有限公司法定代表人宋水清在担任经理期间，按照《中华人民共和国安全生产法》第十八条履行了下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。并制定了本单位的《安全生产管理档案》、《安全操作规程》、《安全事故应急救援预案》、《安全生产宣传教育制度及培训计划》、《生产安全隐患排查制度》、《安全生产专项资金投入预算》、《安全生产责任制》，在事故发生后及如实报告生产安全事故。宋水清在东莞市吉昌钢结构工程有限公司担任经理期间，已履行安全生产主要负责人的相关职责。

（二）对相关责任人和责任单位的处理建议

1、宋平清疏忽大意，没有认真核实供气管道内的气体种类，错把氩气接入防尘面罩供应呼吸，作业前未进行安全隐患排查，未检查呼吸保护器具，导致事故发生，对本次事故负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。

2、吉昌公司未严格执行《缺氧危险作业安全规程》（GB 8958-2006），未严格执行依法制定的保障安全生产的国家标准或者行业标准；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，未将事故隐患排查治理情况如实记录，生产经营单位安全生产管理不到位，安全生产主体责任不落实，导致事故发生，对事故负有责任，建议由安全监管部门依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）对其进行行政处罚。

3、事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

五、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题，为进一步细化工作措施，切实落实生产经营单位安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，特提出以下工作建议：

1、吉昌公司要深刻汲取事故教训，举一反三，严格履行安全生产主体责任，加强安全生产规章制度和安全操作规程的落实，全面提升管理人员的责任意识和从业人员的安全意识。

2、吉昌公司要认真开展有限空间作业安全生产专项检查治理，切实执行有限空间作业相关法律法规、标准规范要求，严格做到作业前先审批，作业时“先通风、再检测、后作业”，作业现场按规定落实安全生产防护监护措施以及设置安全警示标识，作业人员配备防中毒窒息等防护设备。

3、吉昌公司要加大对员工的安全教育培训力度，切实提高员工安全生产意识和安全操作技能，增强作业人员有限空间作业应急救援知识和能力培养，防止事故发生后盲目施救，导致事故后果扩大。

4、吉昌公司要全面开展隐患排查治理，建立健全隐患排查制度，安排专职人员负责隐患排查工作，重点对有限空间作业进行检查。检查制度落实的情况，检查设备完好的情况，检查人员操作的技能，检查防护用具的匹配，发现隐患及时上报并整改，有效防范类似事故发生。