2015年8月28日10时，安乡众鑫纸业有限责任公司联合厂房废纸制浆车间地上1#浆池发生一起较大中毒窒息事故，造成8人死亡1人受伤，直接经济损失399.3万元。
事故发生后，市委、市政府高度重视，分管副市长胡丘陵同志在接到通知后第一时间迅速赶到现场，指挥救援工作。当日中午12点20分，市委书记王群，市长周德睿，市委常委、常务副市长朱水平，市委常委、市委秘书长黄清宇，副市长陈华相继赶到现场指导救援和伤者的抢救工作。
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和省人民政府有关规定，经请示市人民政府同意，由市安监局牵头成立了常德市安乡众鑫纸业有限责任公司较大中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组）。调查组由市安监局局长郑家火同志任组长，市公安局、市监察局、市环保局、市总工会、安乡县人民政府、县纪委、县监察局等部门有关人员组成，邀请市人民检察院、安乡县人民检察院派员参加事故调查，委托湖南省安全技术中心组织专家对事故进行了技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位情况
1.企业概况
安乡众鑫纸业有限责任公司位于常德市安乡县大鲸港镇七家外洲区域，所在地属于大鲸港镇行政管辖范围。
该企业原名安裕纸厂，成立于1978年，由安裕乡人民政府筹建；1999年8月20日，双辉民与安裕乡人民政府签订买卖合同，改名为安乡众鑫造纸厂；2004年4月20日，双辉民与邓一丁、邓守贞、邓郁琼签订《整体资产转让协议》， 5月10日，在县工商行政管理局注册登记安乡众鑫纸业有限责任公司（工商注册号：430721000006598，组织机构代码，70735820-7），法定代表人邓一丁，主要从事化学制浆造纸。
2004年至2011年由邓一丁组织生产，2012年至2013年邓一丁出租给黄波从事再生纸生产。2014年8月17日，邓一丁与叶德祥（身份证号：430721196202012534）签订租赁合同，由叶德祥从事再生纸生产。
叶德祥租赁后，对生产设施和污水处理设施进行了部分改造，增加了部分生产设备，并于2014年11月底进行生产。公司主要生产岗位是：制浆、打浆、抄纸、锅炉、水处理、机修与后勤，该企业事发前共有员工30人，日生产能力24吨左右，因夏季气温高工人不愿作业和烟花爆竹行业高温停产等原因，2015年6月29日停产至今。
2.生产设施情况
（1）生产基本情况
企业以废纸和苇浆渣节为原料生产鞭炮纸，主要生产设施有3台1092造纸机，废纸制浆生产线，苇浆渣节处理生产线，废水处理设施，配套的供热锅炉、供水、配电设施。企业实行白班晚班两班制生产。
工艺生产装置布置在并排紧临的三个厂房内形成一个联合厂房，每个车间的长度约60米，宽度约14米；联合厂房总宽度约42米，三个车间在不同的时间建设，每个车间均有一个进出大门，三个车间内墙开有进出通道便于生产。三个车间屋顶结构为钢木混合结构，屋顶为石棉瓦，部分区域为玻璃瓦便于采光，联合厂房无机械排风装置，空气与外界不易流通与疏散。
（2）主要工艺设备（见附件）
（3）联合厂房内设备位置情况
中间的废纸制浆车间前部有部分废纸原料、水力碎纸机、一个地下浆池、双盘磨、浆泵、三个地上浆池（含事故池）；左右分别为两造纸车间，左侧车间主要有两台双网单缸造纸机和三个浆池，右侧车间有一台双网单缸造纸机、一台苇浆节磨浆机、一个地下浆池和三个地上浆池。
（4）安全管理情况
该企业未建立安全管理机构；未明确各级人员与部门安全职责（查无安全职责文本）；未建立安全管理规章制度（查无安全管理规章制度文本）；未建立岗位安全管理制度与安全生产操作规程（查无操作规程文本）；未对作业员工进行相关的安全培训（查无安全培训记录、台帐）；未开展安全相关检查和隐患排查治理工作（查无安全检查和隐患排查记录、台帐）；未召开安全生产专题会议（查无安全生产专题会议记录）；未建立安全相关的记录、台帐与表格文本（查无相关资料）；未对安全设施进行有效的记录、管理、维护与保养（查无安全设施相关资料）；未对职业健康安全进行管理（查无职业健康安全管理记录、台帐）。
（5）安全设施情况
该企业基本的安全设施与应急救援器材严重缺乏：
1.消防器材缺乏。该企业生产用主要原材料之一为易燃废纸，主要包括废纸、旧纸箱与烟花废弃包装箱，经过现场勘查在其堆场与联合生产车间都未发现灭火器具，且在生产车间内部发现大量堆积原材料堵塞消防逃生通道；
2.围栏、盖板等安全设施缺乏。因生产需要部分沟渠与浆池是通过地下设置，水力碎纸机前与磨浆两处地下浆池均未设置围栏。3#浆池深达3M多，其顶部也未设置盖板；
3.厂区内未设置危险标志和警示牌；
4.生产机械周围未设置安全隔离装置；
5.厂区内未配备有毒有害报警设施；
6.无安全帽、应急灯、呼吸器、照明灯具、救生索、通讯等应急救援器材；
7.厂区内电气线路乱搭乱建、裸露的现象严重，存在安全与消防隐患；
8.该企业所使用电动葫芦、叉车、锅炉设备无安全检测记录；
9．登高作业、有限空间作业现场未按照特种作业规范要求进行管理。
（二）企业历年来行政许可、行政处罚等相关情况
2006年12月31日，根据湖南省人民政府办公厅《关于印发〈洞庭湖区造纸企业污染整治实施方案〉的通知》（湘政办函〔2006〕212号）的规定，安乡众鑫纸业有限责任公司被安乡县人民政府责令停产。
2007年6月4日，常德市环境保护局《关于安乡众鑫纸业有限责任公司11000t/a再生纸改扩建工程环境影响报告书的批复》（常环建〔2007〕39号），同意安乡众鑫纸业有限责任公司11000t/a再生纸改扩建工程项目建设。
2007年9月20日，常德市环境保护局《关于同意安乡众鑫纸业有限责任公司再生纸项目试生产的函》同意安乡众鑫纸业有限责任公司再生纸项目自2007年9月21日起进行试生产。
2008年6月3日，安乡众鑫纸业有限责任公司再生纸生产建设项目逾期未验收，常德市环境保护局对该企业做出了行政处罚（常环罚告字〔2009〕08号）。
2008年7月1日，常德市环境保护局《关于同意安乡众鑫纸业有限责任公司恢复试生产的函》（常环函〔2008〕25号），同意该企业项目恢复试生产。
2008年8月20日，常德市环境保护局同意安乡众鑫纸业有限责任公司11000t/a再生纸改扩建工程中8000t/a包装纸生产线通过环保阶段性竣工验收（常环验〔2008〕14号）。
2011年2月23日，常德市环境保护局按《制浆造纸工业水污染物排放标准》（GB3544-2008）通过该企业限期治理验收。
（三）有关职能部门安全监管情况
1.大鲸港镇人民政府
2008年7月24日，经安乡县委常委会研究，明确将安裕乡的屡丰村、七家村、中码头居委会和安丰乡的偏湖洲村、五合剅村、丰凝港林场共6个单位划入大鲸港镇管辖。同年8月14日，安乡县人民政府向市人民政府提出《关于部分乡镇行政区划调整及更名的请示》，确定大鲸港镇扩容后面积27.07平方公里。9月3日，湖南省民政厅批复同意将安裕乡所属的屡丰村、中码头社区居委会、七家村和安丰乡的偏湖洲、五合剅、丰凝港林场划入大鲸港镇管辖，行政区划调整后，大鲸港镇管辖5个社区居委会、4个建制村，总面积27.07平方公里（七家外洲区域包括其中）。时任县委副书记陈彰波召集大鲸港镇、安裕乡党委、人民政府及划入村居负责人召开专门会议，宣读了省民政厅批复决定，并就相关调整事项进行了明确。随后，安乡县民政局将《湖南省民政厅关于安乡县部分乡镇行政区划调整的批复》、《常德市民政局关于安乡县部分乡镇行政区划调整的批复》等复印后传达给大鲸港镇人民政府、安裕乡人民政府，至此，涉及大鲸港镇、安裕乡行政区划调整工作程序基本完成。
大鲸港镇行政区划板块调整后，安裕乡人民政府原经营的七家外洲区域芦苇经营权（划入之前安裕乡人民政府已承包出去）及安裕乡水管站等资源、资产经营权没有随之交给大鲸港镇人民政府。2008年7月，大鲸港镇人民政府向安乡县人民政府提出行政区划变更相关建议、要求的请示。同年12月4日，时任县委副书记陈彰波受时任县委书记王先蒙委托，召开专题县委常委办公会议，会议决定：“对划入单位现有行政区划内所辖的面积、沟渠、内河、外洲等资源资产的处置，按照实事求是、尊重历史的原则，属于乡镇本级经营的资产不作调整，仍归原乡镇经营；属村级经营的资产随村划入大鲸港镇”。2009年2月，大鲸港镇人民政府再次向县人民政府提出《关于请求更改2008年第4次县委常委会纪要相关决定的请示》，要求对常委会议决定进行修改，将决定更改为“属原乡镇本级所经营的资产划归大鲸港镇本级经营，已经承包出去的，待合同到期后自然划归大鲸港镇本级管理”，安乡县人民政府没有就大鲸港镇请示做出批复。在随后的行政管辖上，大鲸港镇党委、政府主要负责人在七家外洲行政管辖上产生错误认识，认为七家外洲区域不属于大鲸港镇人民政府行政管辖范围，在2008年9月至2015年“8•28”较大中毒窒息事故发生近7年的时间里，大鲸港镇人民政府未对七家外洲区域包括安乡县众鑫纸业有限公司在内的多家企业履行安全生产监督检查职责，导致该企业安全生产工作长期处于脱管状态，成为安乡县安全生产工作监管盲区。
2.相关职能部门
（1）安乡县环境保护局
2013年2月，省环保厅下发《关于开展洞庭湖区淘汰落后产能专项执法检查的紧急通知》（湘环函〔2013〕78号）后，安乡县环境保护局没有将安乡众鑫纸业有限责任公司淘汰落后设备摸底情况上报并向县人民政府提出取缔关闭意见。2014年下半年至2015年8月期间，安乡县环境保护局分管负责人周劲松等违规口头同意叶德祥未批先建组织生产，在随后的环境监察工作期间，没有就叶德祥未批先建等问题提出纠正意见，未向市环境保护局报告，也没有提请安乡县人民政府对其落后设备、生产线等问题依法予以取缔关闭。
（2）安乡县工业与信息化局
2012年12月27日，安乡众鑫纸业有限责任公司通过县工信局审核上报《2013年工业行业淘汰落后产能企业承诺书》后，县工信局没有按照《国务院关于进一步加强淘汰落后产能工作的通知》（国发〔2010〕7号）、国家发改委《关于修改〈产业结构调整指导目录〉有关条款的决定》（发改委2013年23号令）、《关于检查2012年和制定2013年工业行业淘汰落后产能目标任务的通知》（湘淘落后办〔2012〕11号）、《关于检查2012年和保送2013年工业行业淘汰落后产能目标任务的通知》（湘经信产业便函〔2012〕01号）等规定作好淘汰落后产能工作，该企业陈旧落后的生产设施设备一直存在。2012年9月，安乡县安委会下发了关于印发《安乡县工贸企业有限空间专项治理实施方案》的通知（安委字〔2012〕14号）后，县工信局没有按照要求对全县工业企业有限空间作业专项治理工作进行安排部署，也未按要求向安乡县安委办报送全县工业企业有限空间统计数据。
（3）安乡县安全生产监督管理局
2012年9月，安乡县安委会下发了关于印发《安乡县工贸企业有限空间专项治理实施方案》的通知（安委字〔2012〕14号）后，县安监局没有督促相关部门、乡镇人民政府做好有限空间作业的专项治理工作。2013年国家安监总局出台《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（第59号令）后，县安监局没有专题安排部署全县工贸企业有限空间作业专项监督检查工作，工贸企业有限空间底数不清，工贸企业有限空间作业的安全生产制度、操作规程及专门培训工作没有落实到位。在2014年至2015年8月安全生产大检查期间，没有将“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”部署要求落到实处，对大鲸港镇七家外洲行政区域包括安乡众鑫纸业有限责任公司在内的多家企业安全生产工作处于脱管状态问题没有及时发现并提出纠正意见。
3. 安乡县人民政府
2012年9月，安乡县安委会下发了关于印发《安乡县工贸企业有限空间专项治理实施方案》的通知（安委字〔2012〕14号），安乡县人民政府没有督促县安委会摸清全县工贸企业有限空间底数，相关宣传教育、自查自纠工作未落实到位。2013年1月，湖南省人民政府办公厅下发《湖南省安全生产监督管理职责规定》（湘政办发〔2013〕4号）后，没有专题进行研究部署。2014年湖南省人民政府下发《关于集中开展安全生产大检查专项行动的通知》（湘政明电〔2014〕14号）后，县人民政府没有督促相关部门、乡镇将“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”部署要求落到实处，对大鲸港镇七家外洲行政区域包括安乡众鑫纸业有限责任公司在内的多家企业安全生产工作处于脱管状态问题没有及 时发现并提出纠正意见。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
该企业于2015年6月29日停产休息。8月28日，准备恢复生产，上午组织职工对生产设施进行检查、清理、清洗及维护。9点多，制浆工刘玲、机修人员熊金玉与废纸装卸工李伟等多人发现了1#浆池内有停产维修时掉入的屋顶旧木板。10点40分左右，邓海荣扶梯子，熊金玉沿池壁下行准备清理池中旧木板过程中晕倒跌入池内并失去行动能力，邓海荣见状呼救，并伸手拉救熊金玉时一并掉入池内。这时，站在浆池区下方的制浆工刘玲急忙大声向四周呼救，车间内正在进行叉车装卸废纸的李伟和相邻两个车间作业的唐文化、陈友良、姚泽武、朱顺祥等人听到呼救后立即跑过来，爬上浆池准备施救，也相继倒入池中。机修工任志平以为事故源于电击，即快速跑去总开关处断电。这时，厂内其他人员均赶到现场，但因情况不明且伤亡已经过大而不敢施救。
（二）救援及处置情况
2015年10时58分，安乡县消防大队接到报警后，立即出动2台消防车、11名指战员赶赴现场救援，通过向浆池内打入高压氧，并向池中强制通风，锯开钢管网格等方法向被困人员实施抢救，大队值班领导大队长杜军随首车出动到场指挥。经过40分钟的紧急救助，先后救出9人，并送至安乡县人民医院抢救。13时左右，熊金玉、李伟 、唐文化、黄昭英、邓海荣、朱顺祥、姚泽武7人先后经医院判明死亡。22时，将叶德祥、陈友良送往常德市第一人民医院救治，31日18时05分，陈友良经医院判明死亡。
（三）善后处理情况
熊金玉、李伟、唐文化、黄昭英、邓海荣、朱顺祥、姚泽武、陈友良8人经医院判明死亡后，由安乡县及安康乡、安宏乡、深柳镇政府与死者家属共同协商赔偿相关问题。经过协商，死者熊金玉赔付69.1万元，死者唐文化赔付61.6万元，死者邓海荣赔付57.9万元，死者朱顺祥赔付60.5万元，死者姚泽武赔付66.6万元，死者陈友良赔付67.4万元，已全部赔偿到位。双方均已在协议上签字，死者家属将死者运回老家安葬。死者李伟为叶德祥女婿，黄昭英为叶德祥妻子暂未赔偿。
目前，善后处理工作已经结束，死者家属情绪稳定。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
1．硫化氢中毒。安乡众鑫纸业有限责任公司所使用原材料主要为苇渣、废旧纸箱，也使用了一部分废弃烟花包装箱，纸浆料中存在硫元素，具备产生硫化氢气体的基础条件。由于事故池中废纸浆液已经存放50余天，又处于高温季节，发酵后产生硫化氢气体。
2．窒息。事故池中废纸浆液发酵产生了沼气环境，根据相关资料，沼气发酵产生的甲烷50-65%，二氧化碳35-45%，氧气含量极为微弱，浓度少于18%为缺氧窒息环境。该事故池因特殊的内部空间结构形成了有限空间，发酵产生的甲烷充斥于池体内不能有效逸出，二氧化碳等密度大于空气的气体沉降积聚于池底，导致事故池内氧气浓度严重偏低，形成窒息环境。
3．违章作业。该企业员工熊金玉在不了解浆池内是否存在有毒有害气体的情况下，未先进行通风和检测即进浆池进行清理作业，违反了《有限空间安全作业五条规定》（国家安全监管总局令第69号）关于进入有限空间作业必须按照“先通风、再检测、后作业”的规定。
4．应急救援措施不当。在熊金玉违章下池作业中毒窒息后，在场人员未及时报警，未分析分辨事故原因，在未配备防毒面具、安全绳索等应急装备和器材情况下盲目施救，导致事故人员伤亡扩大。
（二）间接原因
1．企业安全生产主体责任未落实。
根据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令 第十三号）第十八条要求生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作承担相关职责。
（1）该企业法人代表邓一丁违规将不具备安全生产条件的造纸厂出租给叶德祥生产，未与承包人叶德祥签订安全生产协议或在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，企业法人代表邓一丁也未对叶德祥承租的生产装置安全生产工作进行统一协调、管理和必要的安全检查。根据《中华人民共和国安全生产法》第四十六条规定：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位 、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
（2）该企业安全生产管理制度严重缺失，未建立安全管理机构，未编制安全管理制度和安全操作规程，未建立隐患排查治理制度。同时，该企业未对员工进行相应的安全培训教育，从业人员安全意识淡薄，缺乏基本的岗位安全常识和对事故的基本判断能力。
（3）缺乏安全生产意识，应急救援措施不当。根据造纸行业作业安全相关规定，长时间停产时应将纸浆池放空，并将纸浆池清洗干净，防止产生有毒气体，叶德祥未按照以上规定执行。在熊金玉中毒窒息后，未及时报警分析事故原因，多人在无安全防护措施情况下盲目施救。
（4）生产设施设备陈旧落后。2014年叶德祥承包安乡众鑫纸业有限责任公司以来，先后对公司生产设备、废水处理设施进行了改建，新建了废水处理池、购置了锅炉和磨浆机、翻建了厂房，将原有4条再生纸生产线改为3条生产线等，其年生产规模约为7000吨左右，达不到《关于印发〈洞庭湖区造纸行业技术改造项目环保审批暂行规定〉和〈洞庭湖区造纸企业污染整治验收要求〉的通知》废纸造纸技改项目必须达到年产规模1万吨（含1万吨）的生产规模要求。且公司现使用的3台1092型造纸机属于国家发改委《关于修改〈产业结构调整指导目录〉有关条款的决定》（发改委2013年23号令）第十三条规定必须淘汰的设备。
2．安全生产属地监管责任不落实。
安乡县大鲸港镇人民政府没有正确理解乡镇区划调整，致使众鑫纸业有限公司长期处于无人监管状态，乡镇属地监管责任不落实。“8•28”较大中毒窒息事故发生后，安乡县人民政府认定安乡众鑫纸业有限责任公司属于安乡县大鲸港镇人民政府行政区划内的私营企业。
3．部门监管责任不落实。
2009年，安乡县政府下发《关于印发〈关于进一步理顺安全生产监督管理体制、明确工作职责、严格行政责任追究的意见〉的通知》（安政办发〔2009〕6号），明确由县工业发展局负责全县非园区工业企业安全生产工作；2013年2月《湖南省安全生产监督管理职责规定》（湘政办发〔2013〕4号）、6月《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（第59号令）发布，工信局和安监部门之间没有进行职责交接， 至2014年3月原安乡县安监局局长、县安委办主任刘布军（已故）调离安监部门，安监部门没有提出具体的贯彻落实意见。
（1）环保、工信、安监等部门对安乡众鑫纸业有限责任公司环境监察、产能淘汰及安全生产日常监管工作指导、协调、落实不力。
（2）安乡县人民政府。安乡县人民政府在安全生产工作中未明确各部门间的职责；在淘汰落后产能、治理有限空间等工作中督促相关部门工作不力；在布置安全生产大检查工作中，对大鲸港镇七家外洲行政区域包括安乡众鑫纸业有限责任公司在内的多家企业安全生产工作处于脱管状态问题失察。
（三）事故性质
经调查认定，此次事故是一起较大生产安全责任事故。
四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）免于追究的人员
熊金玉，事故企业维修工。没有正确履行维修工的职责，违反了《有限空间安全作业五条规定》（国家安全监管总局令第69号）关于进入有限空间作业必须按照“先通风、再检测、后作业”的规定，在不了解浆池内是否存在有毒有害气体的情况下，未先进行通风和检测即进浆池进行维修清理作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）建议司法机关立案侦查追究刑事责任的人员
1、邓一丁，安乡众鑫纸业有限责任公司主要负责人，对事故发生负有主要责任，因涉嫌重大安全事故罪，建议追究刑事责任（常德市公安机关已立案侦查。）
2、叶德祥，安乡众鑫纸业有限责任公司承保经营人，对事故发生负有主要责任，因涉嫌重大安全事故罪，建议追究刑事责任（常德市公安机关已立案侦查。）
（三）建议给予党纪政纪处分人员(共15人)
1．唐碧山，中共党员，2010年3月至今任安乡县县委党校校长， 2004年8月至2010年3月期间担任大鲸港镇党委书记。2008年9月大鲸港镇行政区划调整，随后，其组织大鲸港镇党政班子成员、站所干部、村支部书记等召开了党政会议，研究划入单位踩界，将七家外洲区域排除在大鲸港镇行政管辖范围之外。事后没有安排部署和督促大鲸镇人民政府就区划调整后所辖区域面积27.07平方公里所对应的界址范围进行准确界定，导致七家外洲区域在安全生产工作方面长期处于脱管状态。其对上述问题负有重要领导责任,建议给予党内严重警告处分。
2．陈刚，中共党员，大鲸港镇党委书记（免职）。在担任大鲸港镇镇长、党委书记期间，由于对行政管辖事实的错误认识，没有按照省委办公厅、省人民政府办公厅《关于印发湖南省党政领导干部安全生产“一岗双责”暂行规定》（湘办发〔2013〕6号）研究部署和督促其他班子成员抓好七家外洲行政区域包括安乡县众鑫纸业公司在内的多家企业安全生产监督检查工作，对全镇安全生产工作检查指导不够，导致安乡众鑫纸业有限责任公司在日常安全生产监管方面长期处于脱管状态。对上述问题负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。
3．侯佩军，中共党员，大鲸港镇党委副书记、镇长（免职）。作为全镇安全生产工作第一责任人，没有按照省委办公厅、省人民政府办公厅《关于印发湖南省党政领导干部安全生产“一岗双责”暂行规定》（湘办发〔2013〕6号）安排部署和督促分管负责人抓好辖区工贸企业有限空间作业的监督检查、隐患排查、督促整改等工作。由于对行政管辖事实的错误认识，没有安排部署和督促分管负责人对七家外洲行政区域包括安乡县众鑫纸业公司在内的多家企业安全生产工作组织监督检查，导致安乡众鑫纸业有限责任公司在日常安全生产监管方面长期处于脱管状态，对对上述问题发生负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
4．肖国华，中共党员，大鲸港镇党委委员、政协联络组长（免职）。作为分管全镇安全生产工作负责人，没有按照省委办公厅、省人民政府办公厅《关于印发湖南省党政领导干部安全生产“一岗双责”暂行规定》（湘办发〔2013〕6号）安排部署和督促安监机构抓好辖区工贸企业有限空间作业的监督检查、隐患排查、督促整改等工作。虽然党委、政府主要负责人对行政管辖事实有错误认识，但作为分管负责人，仍有责任弄清安全生产工作监管对象、监管范围，由于工作不够细致深入，没有安排部署和督促安监机构对七家外洲行政区域包括安乡县众鑫纸业公司在内的多家企业安全生产工作组织监督检查，导致该企业长期在日常安全生产监管方面处于脱管状态，对对上述问题发生负有主要领导责任，本应从严进行责任追究，但考虑到系党委、政府主要负责人对行政管辖错误事实认识影响其正确决策，建议给予党内严重警告处分。
5．陈礼平，中共党员，大鲸港镇安监站站长（免职）。作为大鲸港镇安监机构负责人，没有做好辖区工贸企业有限空间作业的监督检查、隐患排查、督促整改等工作。虽然党委、政府主要负责人对行政管辖事实有错误认识，但作为安监机构负责人，仍有责任弄清监管对象、监管范围，由于工作不够细致深入，没有对七家外洲行政区域包括安乡县众鑫纸业公司在内的多家企业安全生产工作组织监督检查，导致该企业长期在日常安全生产监管方面处于脱管状态，对对上述问题负有主要领导责任。建议给予行政撤职处分。
6．王建国，中共党员，安乡县安监局局长、县安委办主任。2014年3月至故事发生担任县安监局局长、县安委办主任期间，没有按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（第59号令）等规定督促分管负责人、经办股室抓好工贸企业有限空间作业安全监管工作。工作督促不力，没有将安全生产执法委托工作落实到位。作为安全生产工作综合管理部门主要负责人，2014年3月至事故发生在组织全县安全生产大检查过程中，工作失察，没有将“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”要求落到实处，没有督促大鲸港镇人民政府抓好七家外洲行政区域多家企业安全生产属地监管工作，对上述问题发生负有主要领导责任。建议给予党内严重警告处分、行政记大过处分。
7．杨瑞祥，中共党员，安乡县安监局副局长（免职）。作为分管全县工贸企业安全生产监管工作负责人，没有按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（第59号令）等相关规定安排部署全县工贸企业有限空间安全生产作业的监督检查工作，没有督促工贸企业将有限空间安全作业主体责任、安全制度、宣传培训、操作规章等落到实处。对大鲸港镇人民政府落实安全生产属地监管工作督促不力，安全生产执法委托工作没有落实到位。2012年9月，安乡县安委会下发了关于印发《安乡县工贸企业有限空间专项治理实施方案》的通知（安委字〔2012〕14号）后，在大鲸港镇人民政府、县工信局等单位没有报送工贸企业有限空间统计数据情况下，没有采取有效措施抓好督促落实，致使全县工贸企业有限空间底数不清，专项治理工作没有落到实处。对“8•28”较大中毒窒息事故发生负有主要领导责任。建议给予留党察看两年处分，待司法机关处理终结后再依法依规给予政纪处分。
8．黄伟，中共党员，安乡县安监局执法大队队长。作为直接负责全县工贸企业安全生产监管工作负责人，没有按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（第59号令）等相关规定对工贸企业有限空间作业的安全制度、宣传培训、操作规章等情况进行监督检查，工贸企业有限空间安全生产作业工作没有落到实处。对大鲸港镇人民政府落实安全生产属地监管工作督促不力，安全生产执法委托工作没有落实到位。2012年9月，安乡县安委会下发了关于印发《安乡县工贸企业有限空间专项治理实施方案》的通知（安委字〔2012〕14号）后，在大鲸港镇人民政府、县工信局等单位没有报送工贸企业有限空间统计数据情况下，没有提出处理建议并及时跟进，致使全县工贸企业有限空间底数不清，专项治理工作没有落到实处。对“8•28”较大中毒窒息事故发生负有主要领导责任。建议给予留党察看两年处分，待司法机关处理终结后再依法依规给予政纪处分。
9．周文武，中共党员，安乡县工信局党组书记、局长（免职）。作为县工信部门主要负责人，没有按照《湖南省安全生产监督管理职责规定》（湘政办发〔2013〕4号）督促分管负责人、经办股室抓好规模以下工业企业安全生产指导、协调工作。作为行业主管部门主要负责人，工作失察，对安乡众鑫纸业有限责任公司安全生产指导、协调工作督促不力。2012年9月，安乡县安委会下发了关于印发《安乡县工贸企业有限空间专项治理实施方案》的通知（安委字〔2012〕14号）后，没有安排部署和督促抓好全县工业企业有限空间作业专项治理工作。作为县淘汰落后产能工作牵头协调部门主要负责人，没有作好安乡众鑫纸业有限责任公司淘汰落后产能工作。对对上述问题负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
10．戴庆国，中共党员，安乡县工信局党组成员、副局长（免职）。分管经济运行股期间，没有按照《湖南省安全生产监督管理职责规定》（湘政办发〔2013〕4号）安排部署和督促经办股室做好规模以下工业企业安全生产指导、协调工作。对安乡众鑫纸业有限责任公司安全生产指导、协调工作落实不力，2012年9月安乡县安委会下发了关于印发《安乡县工贸企业有限空间专项治理实施方案》的通知（安委字〔2012〕14号）后，没有安排部署和督促经办股室抓好全县工业企业有限空间作业专项治理工作。对对上述问题负有主要领导责任。建议给予行政记大过处分。
11．刘军，中共党员，安乡县工信局经济建设股股长。在担任经济运行股股长期间，没有具体做好规模以下工业企业安全生产指导、协调工作，对安乡众鑫纸业有限责任公司安全生产指导、协调工作落实不力。2012年9月安乡县安委会下发《关于工贸行业有限空间作业专项治理通知》后，没有对全县工业企业有限空间作业专项治理工作进行摸排，也未按要求向安乡县安委办报送全县工业企业有限空间统计数据。对对上述问题负有主要领导责任。建议给予行政降级处分。
12．肖卫国，中共党员，安乡县环境保护局党组书记、局长。作为安乡众鑫纸业有限责任公司日常监管和行政审批部门主要负责人，工作失察，对环境执法监察工作督促不力，导致县环境监察大队没有对叶德祥未经审批进行改造、生产的违规行为进行处理，没有督促分管领导、县环境监察大队及时发现安乡众鑫纸业有限责任公司淘汰落后产能问题并就该企业落后产能、淘汰设备（生产线）等向县人民政府提出依法取缔、关闭意见，为“8•28”较大中毒窒息事故发生提供了客观条件，对上述问题负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
13．杜德平，中共党员，安乡县环境保护局党组副书记、副局长。分管环境管理股、协管全面工作期间没有督促县环境监察大队、环境管理股对叶德祥未经审批进行改造、生产的违规行为进行处理，也未对该企业落后产能、淘汰设备（生产线）等向县人民政府提出处理建议，为“8•28”较大中毒窒息事故发生提供了客观条件，对上述问题负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
14．周劲松，中共党员，安乡县环境保护局党组成员、工会主席（免职）。在担任县环境监察大队大队长、分管环境监察执法期间没有正确履行工作职责，2013年2月省环保厅下发《关于开展洞庭湖区淘汰落后产能专项执法检查的紧急通知》（湘环函〔2013〕78号）后，没有按照文件规定将安乡众鑫纸业有限责任公司淘汰落后设备纳入检查范围。分管环境监察执法期间违规口头同意叶德祥未批先建进行再生纸的生产，事后在执法检查期间没有督促县环境监察大队对叶德祥未批先建的违规行为进行处理，也没有对该企业落后产能、淘汰设备（生产线）等问题提出处理建议，为“8•28”较大中毒窒息事故发生提供了客观条件，对上述问题负有主要领导责任。建议给予行政撤职处分。
15．张成，中共党员，安乡县环境保护局环境监察大队大队长。负责环境监察执法期间没有正确履行工作职责，口头违规同意叶德祥未批先建进行再生纸的生产，事后在执法检查期间没有对叶德祥未批先建的行为进行处理。在叶德祥租赁生产后未及时发现该企业落后产能、淘汰设备（生产线）等问题并提出处理建议，为“8•28”较大中毒窒息事故发生提供了客观条件，对上述问题负有主要领导责任。建议给予行政撤职处分。
（四）其他问题的处理建议
1．黄淳，中共党员，安乡县人民政府原副县长、县安委会常务副主任（已提前离岗）。作为县人民政府分管安全生产工作负责人，工作失察，2013年湖南省办公厅下发《湖南省安全生产监督管理职责规定》（湘政办发〔2013〕4号）后，没有提请县人民政府进行研究部署。在2013年国家安监总局出台《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（第59号令）后，没有督促县安监局和乡镇人民政府抓好有限空间作业专项治理工作。在2013年至2015年全县安全生产大检查期间，没有督促县安监局、大鲸港镇人民政府将“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”部署落到实处，没有及时发现大鲸港镇七家外洲区域安全生产工作处于脱管状态问题并提出纠正意见。建议给予诫勉谈话。
2．姜建渠，中共党员，安乡县人民政府党组成员、副县长。在分管工业等工作期间（2012年9月至2014年1月），没有督促县工信局抓好全县规模以下工业企业安全生产指导、协调工作。2012年9月安乡县安委会下发了关于印发《安乡县工贸企业有限空间专项治理实施方案》的通知（安委字〔2012〕14号）后，没有督促县工信局抓好贯彻落实。作为分管负责人，没有督促县工信局做好安乡众鑫纸业有限责任公司淘汰落后产能工作。建议责成向市人民政府写出深刻书面检查。
3．程节，中共党员，安乡县人民政府党组成员、副县长。在分管工业等工作期间（2014年1月至今），工作失察，没有督促县工信局抓好全县规模以下工业企业安全生产指导、协调工作，建议责成向市人民政府写出深刻书面检查。
4．安乡众鑫纸业有限责任公司安全生产主体责任不落实，对事故发生负有责任。依据《安全生产事故报告和处理条例》等法律法规的规定，建议安乡县人民政府依法对该企业予以关闭，常德市安全生产监督管理局依法对该企业给予罚款的行政处罚。
5．责成安乡县人民政府向市人民政府做出深刻书面检查。
五、调查中发现的其他问题线索（另案处理）
1．安乡县财政局为安乡众鑫纸业有限责任公司争取淘汰落后产能资金过程中存在的问题线索；
2．安乡众鑫纸业有限责任公司与安乡县环境保护局不正当经济往来问题的线索；
3．安裕乡人民政府在履行安全生产监管工作职责问题的线索。
上述问题因与安乡县“8•28”较大中毒窒息事故发生没有必然的因果关系，建议作为案件线索交办给安乡县纪委、安乡县人民检察院依法依规按程序办理。
六、事故防范措施建议
（一）安乡县委、县人民政府要认真按照省、市统一部署和工作要求，明确有关部门安全生产职责，充实安全生产工作机构，配强基层安全生产监管力量，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，形成纵向到底、横向到边，一级抓一级、层层抓落实的安全生产监管工作格局；要按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求组织一次“回头看”，进一步明确属地监管责任，防范类似七家外洲企业安全生产工作脱管等问题的再次发生。
（二）各相关部门要按照管理权限明确职责分工，层层落实责任，严格依法监管，确保安全生产工作落到实处。进一步创新方式方法，采取明察暗访、随机抽查、突击夜查、交叉检查、回头复查、跟踪督导、年度考核等有效措施，不断提高各有关部门的履职能力，切实落实安全监管责任，杜绝各类生产安全事故的发生。
（三）加强宣传，督促生产单位落实主体责任，特别是要强化员工安全培训，不定期组织应急演练，进一步提高从业人员安全生产意识。