6.1、事情经过
2006 年5 月20 日14 时，生产处安全环保室人员在理化楼409 室办公时，身上携带的便携式煤气报警器突然报警，数值达48PPM。安全环保室马上与能源中心煤气防护站联系，要求派人巡线察看漏点。煤气防护站人员经过巡查没有发现管道泄漏。此时安全环保室和防护站人员怀疑是炼铁厂48 米放散塔熄火造成的。煤气防护站人员立刻与能源中心煤气调度联系，要求炼铁厂确认48 米放散塔有无熄火。经煤气调度反馈，没有熄
火。这时煤气报警器数值还有显示，说明还有煤气泄漏。安全环保室立即派现场的煤气防护站人员到48 米放散塔顶确认。经与热风操作人员上塔确认已熄火，随即热风操作人员点燃放散塔火炬。
6.2、事故分析
（1）、没有按照公司制定的《高炉修风、复风时煤气放散安全管理暂行规定》执行。暂行规定中第二条第二款规定：热风炉主控室值班人员必须注意放散塔燃烧情况，每10 分钟巡视一次，如有异常及时通知生产处总调、能源中心煤调、高炉作业长及相关人员；规定中第三条第六款规定：高炉热风操作人员必须与煤气调度结合焦炉煤气的供给情况，保证放散焦炉点火装置的气源。
（2）、炼铁厂安全管理工作不到位，安全问题考虑不全面，疏忽放散塔压力低可能熄火。
（3）、传达信息不准确，安全确认制未真正落实到位。
6.3、防范措施
（1）、严格执行《高炉修风、复风时煤气放散安全管理暂行规定》
（2）、加强各级人员的技能培训。