.1 事故概述
1991年9月3日，江西省上饶地区上饶县沙溪镇发生一起特大有毒气体泄漏中毒事故，造成595人中毒，其中死亡37人，受灾面积27万m2。
.2 事故经过
1991年9月2日下午，江西省贵溪县农药厂租用的本县个体户一辆“日野”牌货车，车箱上装载一卧式槽罐（临时性固定），内装2. 4t一甲胺，从上海返回贵溪。车内坐有司机谢某、贵溪农药厂储运员郑某和搭车的贵溪供销贸易中心职工余某及其小孩共4人。9月3日凌晨3时左右，汽车行经上饶县沙溪镇时，押车的郑某因其父母家住该镇，便违反有毒气体运输的有关规定，要司机将汽车开进人口稠密的沙溪镇新生街。在开往押运员郑某家途中，距街口28m处，发现马路右侧有一高约0. 5m、宽约二分之一马路的砾石堆，司机谢某和押运员郑某未下车察看路情，强行偏左行驶（此时仍为二档车速），致使罐体上部液相管阀门与左边伸进马路1. 2m，粗85mm，离地面高2 . 3m的桑树杈相撞，导致阀门下部接管部位折断。顿时，大量剧毒的一甲胺液体迅速汽化，并由断口处喷出。车内4人闻到异味后，立即离开汽车，边跑边喊，但因居民熟睡，只有部分群众惊醒后跑离危险区域。槽罐内2. 4t一甲胺迅速外喷，致使周围23万m2范围内的居民和行人中毒。中毒人数总数达595人，其中：当场死亡6人，到医院接受治疗的589人。在接受治疗的伤员中，有156人因重度中毒住院。截止9月29日24时止，累计有37人因中毒过重经抢救无效死亡，其中男性17人，女性20人。此外，现场附近牛猪鸡鸭等畜禽和鱼类大批死亡，树木和农作物枯萎，环境被严重污染，给当地人民群众的生命和财产造成了严重损失。
.3 事故原因
事故直接原因
押运员郑某指使司机谢某将汽车驶离320国道线，开进沙溪镇新生街，碰到桑树枝干，挂断车上槽罐液相管阀门，致使罐内一甲胺全部外泄。郑、谢的违章行为是造成这起事故的直接原因。
事故间接原因
该起事故涉及的司机谢某和车辆均是贵溪农药厂临时雇用的（个体），而且是第一次装运一甲胺，上岗前厂方未给予任何安全教育和培训，司机缺乏运送易燃易爆、有毒有害危险品的安全知识，司机也不知道自己装运的一甲胺有什么危险，更不知道国家对装载、运输这类危险有毒物品有什么规定和要求。
贵溪农药厂未按该厂企业管理标准，制订危险物品运输安全措施；没有对雇用的个体户谢某去上海染料化工厂装运一甲胺进行安全教育；没有交待安全运输注意事项；没有发给必要的安全防护用具。贵溪农药厂的所作所为是导致这起事故发生的重要原因。
事故技术因素
贵溪农药厂的这台一甲胺运输罐是1983年从辽宁锦西化机厂购买的。购进时是液化气槽车（供生产新产品原料运输用），承压能力为280ⅹ104Pa，由于新产品不成功，该车停用。厂方为了使汽车部分得到充分利用，于1985年6月将车和罐解体，罐不用，车用于运输。1988年2月农药恢复生产，一甲胺运输槽罐不够用，该厂于1988年6月份和鹰潭市锅检所联系将原罐改造利用。7月份双方签订协议，委托鹰潭市锅炉压力容器检验所改造。9月份改造完毕并经该所检验合格并发给了使用证。1989年曾有一次在江山化工总厂运一甲胺时发现有泄漏现象。1991年1月9日该厂为防止泄漏在原罐体的阀门上又增加了一只高440mm的阀门和接管。正是由于此超高的新增阀门的接管部分撞到桑树杈，使阀门根部折断，造成了一甲胺外泄。
.4 防控措施
这是一起违反安全规定导致的特大事故，其教训极为深刻：
（1）违章作业、有章不循、随意性现象是造成该起事故的主要原因。
（2）企业安全教育工作不力，对化学危险品运输管理工作松懈，安全环节严重失控。
（3）牵涉在该事故之内的鹰潭市锅检所，违反国家有关规定，从事与身份不符的活动，知法犯法，对该起事故的发生起了推波助澜的作用。
（4）国家在化学危险品运输、储存、使用方面的安全法规不够健全，配套法规少，缺乏可操作性。
为防止类似恶性事故再次发生：
（1）尽快制定化学危险品、槽车管理的配套法规，加强安全监督。
（2）严格控制危险有毒物品的生产、销售、装载、运输、贮存、使用等各环节，涉及危险有毒物品管理工作的政府监督、检查机构一定要各司其职，依法把好各个关口，严格监察，把可能诱发事故的隐患消灭在萌芽之中。
（3）要以本次事故为例开展安全生产教育，并进行必要的紧急防护知识教育。
（4）督促、检查企业（包括个体从业人员）执行安全规定和制度的情况，对有章不循，明知故犯的就要依法从重惩处，等出了事故再讲安全已为时太晚。