事故经过：8 月24 日，炼油厂检修公司一队在重整加氢装置检修。四班进行重整203 反应器施工，班长委派电焊工、学徒携带电焊工具进入反应器内施工，施救不当，三人不幸死亡。
事故原因：
1、因203 反应器内施工不通风，气焊动火，消耗大量氧气，造成缺氧。
2、安全制度不落实，未采取安全技术措施。
3、施工中无人监护。
防范措施和教训：1、严格执行受限空间作业管理规定气体检测要求。
2、经辨识为特殊受限空间作业，按四级风险管理。
3、进入受限空间作业人员进行安全教育和培训合格，提高自我保护意识和急救知识。
4、受限空间外准备好超过呼吸器等急救设施。
5、受限空间作业必须安排两名男性人员进行监护。