1、事件经过
2010年5月18日7时15分，操作人员于海在现场巡检过程中，突然听到剧烈噪音，操作人员于海顺着噪音发现在E0403工艺气管线弯管下部有大量工艺气泄漏，7时25分1#气化炉停车，11时1#气化炉投油开车，11时50分向CO变换单元导气，12时55分CO变换单元向低温甲醇洗单元导气。
2、产生原因及危害：
原因：
1）E0403工艺气管线弯管下部倒淋阀门存在约1扣的开度，没有全部关闭是造成此次泄漏的直接原因。
2）由于装置大检修期间需要对工艺气系统各排空倒淋进行排放，检查两段变换炉内催化剂是否存在严重粉化出现透催化剂现象，E0403工艺气管线弯管下部倒淋阀门存在约1扣的开度就是在对系统进行吹扫时一段变换炉的催化剂粉末滞留在倒淋阀门口内，致使倒淋无法正常关到位，而操作工将阀门关到关不动的地方，即认为是关严了，经过多次停开车及运行，系统的温度、压力出现大范围的波动，致使卡塞物体出现松动被高压的工艺气体吹出，造成本次事件的发生。
3）此次事件的发生，说明化工在现场实际操作中还存在操作经验还较为欠缺和车间在管理上还有不到位的现象。
危害：合成器大量泄漏已造成着火、爆炸事故，同时高温气体泄漏已造成设备过热或人员伤害事故。
3、采取措施及处理方法：
1）现场操作人员于海发现在E0403工艺气管线倒淋泄漏，立即通报主控。值班长立即通报工厂调度室并下达1#气化炉停车指令，通报全区注意可燃气体防护。
2）车间主任立即下达全区封锁命令，并派专人对下风向区域进行封锁。
3）联系分析车间对泄漏点附近100米范围内空间气体进行可燃气分析，分析结果正常。
4）安排现场操作人员佩戴空气呼吸器到现场进行停车处理，根据装置工艺流程把2CO变换单元中压氮气倒入CO变换单元进行系统正压保护，控制变换单元系统压力保证0.2-0.3Mpa之间，泄漏量减小。
5）现场人员接近泄漏点，关闭E0403工艺气管线弯管下部倒淋阀门，漏点消除。
4、吸取的教训及注意事项：
1）今后在大检修后，在气密过程中，所有的倒淋阀门都要进行通畅确认（即在系统有压力的情况下，打开倒淋阀确认是否有气体排出）及阀门位置确认（检查阀门是否关闭到正常位置）。如有堵塞或阀门关不到位的现象，应处理正常后，方可进行装置开车。
2）严格执行多级确认制度。车间主任、工艺师、值班长、班长、化工对单元的交出、交回应进行详细认真的检查和确认。
3）开车前，应制定检查表对所有的阀门位置进行认真的检查和确认。
4）针对此次事件，在大检修期间对每个工艺气系统倒淋进行排查，确保每个倒淋是处于通畅及开关正常的状态。