1. 事故经过简述
2000年12月12日0时30分左右，净化工段变压吸附岗位5A气动蜗杆式切断球阀出现故障，当班副操作工腾某打开旁路，切断变压吸附系统，打电话通知计控处值班人员。1时10分左右，计控处仪表工赵某来变压吸附岗位询问情况后，独自一人到现场去查找故障，腾某在操作室操作开关配合，过了一会，腾某出去听赵某说阀门出现故障，需要维修，腾某便回到了操作室。大约十几分钟后，腾某到外面看，没有看到人，以为仪表工赵某回去了，便没有在意。5时左右，当班另一名仪表工许某发现赵某不在，就打电话询问净化工段等部门，听说赵某在净化工段干完活早已回去时，许某立即赶到现场寻找，发现赵某躺在变压吸附平台上，许某赶紧喊人抢救，并立即送往医院，经诊断，确认赵某已死亡。
2. 事故原因分析
（1） 直接原因：5A气动蜗杆式切断球阀阀杆密封垫片不严，虽然系统已紧急切断，但系统内仍有1.6MPa的压力，造成高浓度的CO泄漏，致使正在现场拆卸气源的仪表工赵某中毒。
（2） 间接原因1：仪表工赵某安全防范意识较差，按规定进行此类作业现场应有2人以上，赵某却独自1人到有毒有害岗位作业，且没有监护人在场，也没有采取任何防范措施，属违章作业；计控处安全规定明确要求，“到有毒有害区域进行作业，必须同时有2人以上，或必须有监护人，必须佩戴必要的防护器材，采取一定的安全措施”。
（3） 间接原因2：公司当班值班长在得知净化工段出现问题时，没有引起高度重视，未及时到现场进行处理。净化工段班长、变压吸附岗位当班副操作工腾某没有很好地配合仪表工工作，没有作现场巡回检查，也是造成此次事故的一个重要原因。
3. 事故预防措施
（1） 实行工作票制度。认真办理工作票，凡无工作票作业，一律视为违章作业。
（2） 强化调度工作。明确调度长职责，中夜班由调度长组织各装置值班长及公司岗检人员，安排布置其中夜班的安全生产工作。
（3） 完善安全设施。在重要生产岗位安装监控器，使调度中心能够随时掌握各岗位的状况。
（4） 保证安全管理，公司工段设专职安全主任，设跟班安全监督员，专门负责当班的安全工作。
（5） 严格安全防护，把危险部位定为禁区，设置明显的警示标志，配备齐全安全防护器材，凡进入禁区作业，必须佩戴防护器材，必须严格执行有关安全规定。