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“3•27”窒息事故

  
评论: 更新日期:2017年03月22日

2004年3月27日,某石油管理局试油公司124试油分公司在驻霍10井野外生活基地发生了一起有毒烟雾引起的窒息事故,造成1人死亡,直接经济损失139278.62元。
        一、事故经过
        某石油管理局试油公司124试油分公司,下设3个生产班组。由于新疆北部地区冬季严寒、积雪,每年11月底左右都全面停止施工,进入冬停阶段,留守人员看守野外生活基地,待来年3-4月份再上人员、设备开始进行施工作业,历年来也未发生过任何事故。
        2003年7月,124试油分公司开始承担霍10井的施工任务,霍10井位于新疆准噶尔盆地,沙湾县境内,距离沙湾县20公里,距离公司基地165公里,地形以丘陵为主,靠近天山山脉,冬季寒冷,最低气温在-37℃,年降雨量丰富。11月底进入冬停阶段,指挥部1人、124试油分公司职工2人、生活服务人员1人、发电工2人、值班车辆1辆看守霍10井野外生活基地。
        2004年3月26日晚7时30分大家一起吃饭,饭后由于天气寒冷各自回宿舍休息。27日凌晨0时30分左右,值班司机王某在厕所碰见陈某并打了招呼(王问:你为什么还不睡觉?陈答:马上睡觉。),未发现陈某有什么异常现象。
        2004年3月27日6时10分左右,在霍10井野外生活基地,试油公司作业二分公司发电工耿某巡回检查发电机,返回宿舍路过陈某所居住的03-186号宿舍时,发现宿舍门缝有烟雾冒出并有很大的烟味,耿某敲门未听到回答,随即把野外生活基地管理员魏某叫醒,拿了钥匙将门打开,这时一股浓烟冲出并发现室内被褥及地板在燃烧,立即呼救,关掉电源,用灭火器将火扑灭,此时指挥部指挥文某、124试油分公司职工王某、管理员魏某等都到达现场,发现124试油分公司职工陈某头朝内趴在地上,被子掉在地上。6时20分,把陈某送往临近的安集海医院,经医生诊断证实陈某因窒息死亡。
        二、事故原因
        事故现场勘察发现:①被子50%烧毁,褥子98%烧毁,海绵垫子中部40%烧毁。地板有3处被火灼烧的痕迹。②床头柜左角处有一盒香烟,一个打火机。③电路、电源插座、插头及电器设施均完好。
        (一)直接原因
        陈某卧床吸烟且未将烟头熄灭,睡着后烟头将被子、褥子及海绵垫子引燃,产生有毒的烟雾造成陈某窒息死亡。
        (二)间接原因
        野营房在寒冷季节,不能开窗户通风,夜间着火不易被发现,也无烟雾报警系统,设备、设施本质不安全。
        (三)管理原因
        1、安全管理还存在漏洞,管理制度还需要进一步的完善。各项规章制度内都没有‘野营房内禁止吸烟’或‘禁止卧床吸烟’等规定,也未对人员的住宿进行规定,管理制度不完善。
        2、对外部市场安全管理的重视程度不够,还有待于进一步加强。员工未意识到卧床吸烟易引起火灾事故的危害,安全意识和自我保护意识差。
        三、事故教训及防范措施
        (一)安全教育培训工作不到位,员工的安全意识和自我保护的意识还需进一步加强。
        因此,要强化培训,把加强员工的安全意识和自我保护意识始终贯穿于公司教育、培训的整个过程,只有全员安全意识提高了,安全这根弦绷紧了,才能做到员工本身的安全。这次事故虽然不是发生在施工现场,但也带来了深刻的教训:就是要把安全理念贯穿到生产、生活的每一个环节,HSE工作应进一步细化。
        (二)安全管理存在漏洞,有关驻外基地管理制度需要进一步完善。
        1、要统一安排住宿:野外基地集中统一安排住宿,禁止一个人单独住一个房间的现象,以便员工在休息时能相互照应。安排人员统一检查,负责监督检查住宿情况。
        2、野营房内禁止卧床吸烟:在野营房住宿人员严禁卧床吸烟。加强对住宿人员的宣传、讲解。使人人熟知共同遵守,并及时检查执行情况。
        3、杜绝不良行为:在野营房住宿人员,禁止将床头铁管当烟灰缸使用,禁止乱扔烟头,杜绝不良习惯和行为。
        4、改进住宿条件:对在用的沙漠公寓安装烟雾报警系统。新采购、建造沙漠公寓时,增加此项功能。
        5、强化野外基地的HSE管理:制定“禁止卧床吸烟”和“禁止乱扔烟头”标志,配置到各野营房,随时提醒员工注意防火,实施人性化管理。
       

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