一、事故经过：
2013 年12 月27 日晚净化分厂低温甲醇洗A 单元准备开循环气压缩机，19 时50 分，巡检人员进行开
车前检查时，发现循环气压缩机一级入口缓冲罐液位计底部排污法兰泄漏，电话通知净化分厂中控人员。
中控人员刘石尧接到通知后于19 时55 分电话联系阜新仪控值班检修人员刘瑞鹏。20 时30 分左右刘瑞鹏与
另一名检修人员刘津津在运行人员宫慧泽的带领下，查看了法兰漏点，并进行了紧固，紧固无效后决定换
垫片，于是回班组取检修工具和垫片，20 时45 分返回压缩厂房，此时运行人员宫慧泽正在对检修工作涉及
的工艺气系统进行泄压，在观察到现场压力表压力降至0.5 公斤，并确认压缩机入口总阀关闭后，两名检修
人员开始了排污法兰换垫检修工作。5 分钟后正在工作的检修人员刘瑞鹏突然倒下，另一名检修人员感觉不
适，被现场监护和工作的净化分厂高级主管许德友、宫慧泽、陈宏儒抬出厂房，并报气防送至救援中心救
护。
二、事故原因分析：
（一）直接原因
1.在进行排污法兰换垫检修工作前，工艺运行人员对检修工作涉及的工艺系统处置不彻底，不具备交付
检修的条件。按照安全检修规定，工艺系统应经过泄压、置换、隔离具备安全检修条件后，方可进行检修，
经调查本次检修工作前，工艺运行人员进行了泄压，但没有对系统进行置换，吹扫，也没有做到将检修法
兰两端的工艺系统彻底隔离，最终导致检修人员在拆开法兰螺栓后，工艺有毒气体大量泄出而中毒。
2.工艺运行人员对检修人员安全交底不清，对可能发生的危害没有进行充分辨识，也没有与工作负责人
对隔离置换措施情况进行确认，且下达工作任务未经仪控点检人员，属于违章指挥。调查检修人员对作业
可能发生的危险不清楚，作业过程中也未戴有毒气体防护用品。
3.检修人员在没有办理工作票、没有进行风险分析、没有接受安全交底、没有对隔离置换措施进行确认
情况下作业，属无票盲目违章作业。
4.运行人员在发现泄漏点后没有及时打开门窗和轴流风机进通风置换，使循环压缩机厂房内形成毒害气
体聚集环境。
（二）间接原因
1.现场发现缺陷后，净化分厂运行人员和阜新公司检修人员直接联系就开始了检修工作，中间把关、确
认、许可环节严重缺失，工作随意性大。净化分厂工艺运行人员没有将缺陷及时录入点检系统，没有通知
仪控点检人员、值班人员；阜新公司检修人员在接到检修工作通知后，没有向仪控班长和主管其检修作业
的仪控点检汇报，管理程序上存在漏洞，制度执行不严格。
2.净化分厂运行人员没有对检修人员的无证、无票作业进行制止。
3.净化分厂监护人员在检修人员未戴有毒气体防护用品进行作业的情况下，没有制止，没有尽到监护的
职责。
4.阜新公司和净化分厂相关作业人员安全防护意识淡薄、缺失，安全知识不足，对工作中存在的风险没
有清醒的认识。
5.工作票管理执行上不严格、不严肃，员工对工作票作用不重视。
三、事故防范措施：
本次事故是典型的未遵守安全管理制度、安全措施不落实、违章作业责任事故，险些酿成人员中毒伤
亡的严重后果，为杜绝此类事件再次发生，必须落实以下防范措施：
安全第一，预防为主，综合治理
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（一）展开各分厂负责人、管理人员、运行人员、维保单位人员关于安全生产管理制度、危险作业管
理规定和本工段工艺介质特点及防护的安全教育；
（二）借助“两节”期间安全生产有关要求，开展全厂范围内的安全大检查，彻底整治和整改多次检
查中出现的问题；
（三）对人员持证上岗情况进行排查；
（四）坚持票证作业，对全厂安监人员加强监督，对违章指挥、违章作业和违反劳动纪律的人员给予
从重处罚考核，责任单位负责人负连带领导责任和管理责任；
（五）本通报发全厂学习，基层班组学习有记录，工作班成员每人本人签字。