2014年1月9日9时，亳州市谯城区魏岗镇安徽康达化工有限责任公司出租场地内，员工在检修管道过程中发生中毒事故，造成4人死亡，2人轻伤。
        根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）的规定。1月13日，省政府成立了由省安全监管局、省监察厅、省经信委、省公安厅、省总工会、亳州市政府有关人员组成的事故调查组开展事故调查。并邀请省人民检察院派员参加，同时聘请了3名专家参与事故调查工作。
        事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
        一、基本情况
        （一）安徽康达化工有限责任公司情况
        安徽康达化工有限责任公司（以下简称康达公司）位于亳州市谯城区亳魏路2号，所在区域隶属于谯城区魏岗镇的行政管辖范围，企业成立于1994年，是国家批准的农药定点生产企业，现有职工88人，各类技术人员26人，法定代表人牛大兴（男，亳州市人，身份证号：342126197503068615）。主要复配生产啶虫脒可湿性粉剂、吡虫啉可湿性粉剂、甲拌磷、辛硫磷、氧化乐果、三唑磷等农药产品，其中甲拌磷、辛硫磷、氧化乐果、三唑磷被列入《危险化学品名录》，该企业属省安全监管局委托亳州市安全监管局核发安全生产许可证的危险化学品生产企业，2013年7月25日领取了危险化学品安全生产许可证。2013年7月底，康达公司法定代表人牛大兴与王正彦（男，山东省淄博市桓台县人，身份证号：370321196504130036）和张衍荣（男，山东省淄博市桓台县人，身份证号：37032119630817033X）达成租赁生产场地意向，2013年9月，牛大兴违反《安全生产法》相关规定，将其厂区部分场地违法出租给王正彦和张衍荣，主要用于生产莠灭净、莠去津等农药产品，并指使康达化工总经理赵建设（男，河南省商丘市夏邑县人，身份证号412326197201177532）与王正彦签定租赁协议。
        （二）事故发生场所有关情况
        事故发生在康达公司出租的场地内。王正彦和张衍荣2人在未依法注册企业、未取得任何行政审批、未取得安全生产从业资格的情况下，于2013年7月底，开始在康达公司厂区北部和东北角租赁场地（见康达公司及事故场所平面示意图，附后）进行工程建设。其中，东北角厂房为莠灭净生产区，于2014年1月7日投料生产，1月9日发生事故，事发地点系其生产系统的泵操作井内；北面厂房为莠去津生产区，事发前正在建设，未投产。其所属人员30人，均来自山东省。
        二、事故发生经过及应急处置情况
        （一）事故经过
        2014年1月9日上午9时，张衍荣发现泵操作井中甲硫醇钠管道堵塞，安排李传友下到操作井中维修，李传友下到操作井中后即中毒昏迷，张衍荣立即叫来工人盛保现、李金普前来施救，3人在未采取任何防护措施的情况下，相继下到操作井内，均中毒昏迷。这时王正彦赶到现场，阻止了其他人员继续下去施救，在去除覆盖在泵操作井上面的彩钢板，并向泵操作井中强制通风后，先后救出4人，并送至医院抢救，经抢救无效，李传友、张衍荣、盛保现、李金普4人死亡。李明莲、冯遵其2人轻度中毒，经当地医院处理后于当日康复出院。死亡及中毒人员均来自山东省。
        （二）事故应急处置及善后情况
        事故发生后，省政府高度重视，杨振超副省长当即批示：“亳州市政府抓紧抢救中毒人员，妥善处理死亡人员，责令工厂停产整顿。安委办要将此通报全省，举一反三，强化督查。严格按安全标准组织生产、杜绝此类事故再次发生。” 亳州市、谯城区相关负责人第一时间赶赴事故现场指挥抢险救援，全力组织对伤员的救治；亳州市安全监管局依法暂扣康达公司安全生产许可证，并责令其立即停产。亳州市政府于事故发生当日下午召开安全生产紧急会议，全面布置安全生产大检查工作。省政府安委会办公室将事故通报全省，并提出相关要求，严防类似事故发生。当日，省安全监管局立即指派省安全生产科学研究院到事故现场检测事故场所物料成分；有关负责同志带领相关人员赶赴事故现场，指导事故应急处置工作。
        三、事故原因和性质
        （一）直接原因
        作业人员违规进入泵操作井对其中的甲硫醇钠管道进行检修，吸入含硫有毒气体（硫化氢、甲硫醇等）中毒，后因现场组织施救不当造成事故扩大。是造成该起事故的直接原因。
        （二）间接原因
        1. 王正彦和张衍荣无视国家法律法规，在未经任何行政审批，未建立安全生产管理体系，未制定安全生产管理制度，无安全管理人员，未对从业人员进行安全培训，未设置必要的安全设施，生产系统不具备基本的安全生产条件的情况下，非法组织建设、生产。
        2.康达公司违反国家法律法规，在明知王正彦和张衍荣没有资质、不具备安全生产条件的情况下，为非法建设、生产提供帮助，为其提供生产场地，帮助其应付政府部门检查、掩盖非法活动，客观上促成了非法建设、生产。
        3.监管不到位。魏岗镇政府、谯城区安全监管局、谯城区人民政府、亳州市安全监管局没有按照全国安全生产大检查的要求，对辖区内危险化学品生产企业进行深入细致检查；打击非法生产责任落实不到位，对辖区内非法建设、生产查处不力。
        （三）事故性质
        经调查认定：该起事故是一起因非法租赁，非法建设、生产而造成的较大生产安全责任事故。
        四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
        （一）建议不予追究刑事责任人员
        张衍荣，男，山东省淄博市桓台县人，非法建设、生产组织者。无视国家法律法规，在未依法注册企业、未取得任何行政审批的情况下，伙同王正彦租用康达公司厂房进行非法建设、生产。在事故发生初期违章指挥，违规组织施救，致使事故扩大，对此次事故的发生负有直接责任，其行为涉嫌犯罪。鉴于张衍荣在事故中死亡，建议不予追究其刑事责任。
        （二）建议追究刑事责任人员
        1．王正彦，男，山东省淄博市桓台县人，非法生产组织者。无视国家法律法规，在未依法注册企业、未取得任何行政审批情况下，伙同张衍荣租用康达公司厂房进行非法生产，对此次事故的发生负有主要责任。其行为涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第40条的规定，自其刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
        2. 牛大兴，康达公司法定代表人，非法建设、生产参与者。违反国家法律法规，对非法生产的危险性、危害性熟视无睹，在明知王正彦、张衍荣等人未办理任何审批手续的情况下，受利益驱使为非法生产提供场所，对此次事故的发生负有重要责任。其行为涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第40条的规定，撤销其主要负责人安全资格证书，自其刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
        3．赵建设，康达公司总经理。代表康达公司与王正彦签订违反国家法律法规的厂房租赁合同，为非法生产提供场所，作为康达公司企业现场管理第一责任人，玩忽职守，对租赁方非法建设、生产活动不管不问，为事故的发生埋下了重大隐患，对此次事故的发生负有重要责任。其行为涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第40条的规定，自其刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
        （三）建议予以行政处罚的人员
        1．韩全利，康达公司副总经理，分管安全生产工作。履行安全生产分管领导职责、贯彻落实国家安全生产法律法规不力，履行安全管理职责不到位，对事故的发生负有管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第44条的规定，对其处以人民币9000元的罚款；根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第40条的规定，依法撤销其安全管理人员资格证书。
        2．张磊，康达公司安全科科长。未认真履行安全管理职责，对外来人员在本企业厂区内非法建设、非法生产问题未尽到基本的监管职责，对事故的发生负有一定的管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第44条的规定，对其处以人民币6000元的罚款；根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第40条的规定，依法撤销其安全管理人员资格证书。
        3．苏玉增，康达公司办公室主任，企业安全生产管理人员。未认真履行安全管理职责，对外来人员在本企业厂区内非法建设、非法生产问题未尽到基本的监管职责，对事故的发生负有一定的管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第44条的规定，对其处以人民币6000元的罚款。
        4．王成伍，康达公司安全生产管理人员。未认真履行安全管理职责，对外来人员在本企业厂区内非法建设、非法生产问题未尽到基本的监管职责，对事故的发生负有一定的管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第44条的规定，对其处以人民币6000元的罚款。
        5．支会春，康达公司安全员，负责日常安全巡检工作。未认真履行安全管理职责，对外来人员在本企业厂区内非法建设、非法生产问题未尽到基本的监管职责，对事故的发生负有一定的管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第44条的规定，对其处以人民币3000元的罚款；根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第40条的规定，依法撤销其安全管理人员资格证书。
        （四）建议给予党纪、政纪处分的人员
        1. 陈自斌，谯城区魏岗镇安监所负责人，负责镇日常安全生产监管工作。“打非治违”工作开展不力，未能按照和全国安全生产大检查的要求，对辖区内危险化学品生产企业进行深入细致排查，对非法生产方持续5个多月的非法建设问题没有发现。在非法生产方非法建设期间，多次到康达公司检查安全生产工作，均未对康达公司厂内的建设活动进行认真核查，存在安全检查不深入、走过场，对事故单位非法建设和生产问题失察。安全监管职责履行不到位，对事故发生负有直接监管责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》（人力资源和社会保障部、监察部令第18号）第17条的规定，建议给予记过处分，并建议调离安全监管岗位。
        2. 贾前坤，谯城区魏岗镇党委委员，负责该镇工业企业的安全生产工作。“打非治违”工作开展不力，未能按照全国安全生产大检查的要求，对辖区内危险化学品生产企业组织深入细致检查，对非法生产方持续5个多月的非法建设问题没有发现。在非法生产方非法建设期间，到康达公司开展过安全生产检查，未能发现非法建设问题。安全监管职责履行不到位，对事故发生负有一定的监管责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第127条之规定，建议给予党内警告处分。
        3. 牛秀荣，谯城区魏岗镇纪委书记。负责该镇纪检监察、民政和安全生产监管工作。“打非治违”工作开展不力，未能按照全国安全生产大检查的要求，对辖区内危险化学品生产企业组织深入细致检查，对非法生产方持续5个多月的非法建设问题没有发现。在非法生产方非法建设期间，曾对康达公司进行过安全检查，未对康达公司厂内的建设活动进行认真核查。安全监管职责履行不到位，对事故发生负有主要监管责任。鉴于其履职时间较短，事发时尚处于熟悉情况阶段，依据《中国共产党纪律处分条例》第127条之规定，建议给予党内警告处分。
        4. 王小怀，谯城区魏岗镇长。未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，“打非治违”工作领导不力，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第8条的规定，建议给予行政警告处分。
        5. 闫思华，谯城区安监局执法监察大队大队长。“打非治违”工作开展不力，未能按照全国安全生产大检查的要求，对辖区内危险化学品生产企业进行深入细致检查，对非法生产方持续5个多月的非法建设问题没有发现。在非法生产方非法建设期间，曾到康达公司进行过安全检查，未发现康达公司厂内非法建设问题。存在安全检查不深入、不到位，对非法建设和生产问题失察。安全监管职责履行不到位，对事故发生负有直接监管责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》（人力资源和社会保障部、监察部令第18号）第17条的规定，建议给予记过处分。
        6. 修峰，谯城区安全监管局监管股长，具体负责危险化学品安全生产许可和安全监管工作。“打非治违”工作开展不力，对康达公司安全生产许可审查把关不严，对康达公司生产许可材料审查不细，未发现康达公司提交虚假材料的问题。未能按照全国安全生产大检查的要求，对辖区内危险化学品生产企业组织深入细致检查，对非法生产方持续5个多月的非法建设问题没有发现。安全监管职责履行不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第8条的规定，建议给予行政记过处分。
        7. 靳伟平，谯城区安全监管局副局长，分管危险化学品安全监管工作。“打非治违”工作开展不力，未能按照全国安全生产大检查的要求，对辖区内危险化学品生产企业组织深入细致检查，对非法生产方持续5个多月的非法建设问题没有发现。在非法生产方非法建设期间，曾到康达公司进行过安全检查，未发现康达公司厂内非法建设问题。存在安全检查不深入、走过场，对非法建设和生产问题失察。安全监管职责履行不到位，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第8条的规定，建议给予行政记过处分。
        8. 董玉贵，谯城区安全监管局局长。“打非治违”工作领导不力，未能按照全国安全生产大检查的要求，对辖区内危险化学品生产企业组织深入细致检查。对事故发生负有一定的领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第8条的规定，建议给予行政警告处分。
        9. 吴海洋，谯城区副区长，分管安全生产工作。未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，“打非治违”工作领导不力。对事故发生负有一定的领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第8条的规定，建议给予行政警告处分。
        （五）建议给予行政处罚的单位
        1．康达公司，违反国家法律法规，非法将企业生产场地提供给没有资质，不具备安全生产条件的个人违法从事建设、生产，对本次事故的发生负有直接责任。企业管理混乱、弄虚作假，伪造特种作业人员证件，以欺骗手段取得安全生产许可证。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第37条的规定，对其处以人民币49.9万元的罚款；根据《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》（国家安全监管总局令第41号）第49条的规定，撤销其安全生产许可证。
        2．北京中矿基业安全防范技术有限公司，在对康达公司开展安全评价过程中，对该企业未建立健全安全管理体系、未依法进行应急救援演练、特种作业人员证件造假、特种作业人员证件未按规定复审等情况失察，评价报告严重失实。根据《安全评价机构管理规定》（国家安全监管总局令第22号）和我省关于外省安全评价机构备案的有关规定，暂停北京中矿基业安全防范技术有限公司在我省备案，暂停期间不得在我省开展安全评价工作。
        （六）建议给予行政处理的单位
        1. 责成魏岗镇人民政府向谯城区人民政府作出深刻书面检查，并抄送亳州市监察局和市安全监管局。
        2. 责成谯城区人民政府向亳州市人民政府作出深刻书面检查，并抄送省监察厅、省安全监管局。
        3. 责成亳州市安全监管局向亳州市人民政府作出深刻书面检查，并抄送省监察厅、省安全监管局。
        以上涉及有关责任单位、责任人员党纪、政纪处分的，由亳州市按照干部职工管理权限落实处分决定，并将处理结果报省监察厅、省安全监管局备案。对单位和个人的罚款行政处罚，委托亳州市安全监管局实施，并将实施情况报省安全监管局。
        五、事故防范措施建议
        （一）深入开展安全生产领域的“打非治违”。亳州市人民政府要深刻吸取“1.9”事故教训，深入开展安全生产领域“打非治违”行动。要制定危险化学品“打非治违”的专项工作方案，细化明确政府部门“打非治违”工作职责，强化基层政府“打非”责任，严厉打击危险化学品非法生产、建设行为，扎实有效开展隐患排查治理，切实防范危险化学品生产安全生产事故。
        （二）进一步加大安全监管力度。亳州市人民政府要强化对危险化学品安全生产工作的组织领导。安全监管部门、负有危险化学品安全生产监管职责的有关部门和工业管理部门要按职责分工，监督指导企业建立和不断完善安全生产长效机制。要监督指导企业主要负责人切实落实安全生产职责、建立和不断完善并严格履行全员安全生产责任制、建立和不断完善并严格执行各项安全生产规章制度、建立安全生产投入保障机制、强化隐患排查治理、加强安全教育与培训、加强重大危险源监控和应急工作，推动企业切实履行安全生产主体责任。
        （三）强化企业安全生产主体责任的落实。从事危险危险化学品生产、经营的企业（单位）应依法设立，并依法取得安全生产许可，相关建设项目须严格履行安全设施“三同时”手续。严禁非法出租场地，相关危险作业应严格按照《化学品生产单位作业安全规范》（AQ3021-3028）-2008的规定要求实施。
        （四）严格危险化学品安全生产许可制度。各级安全监管部门要严把危险化学品安全生产许可证申请、延期和变更审查关，对不符合有关安全标准、安全保障能力差、危及安全生产等落后的危险化学品企业予以强制淘汰。严格执行《危险化学品建设项目安全监督管理办法》，对新建、改建、扩建危险化学品生产、储存装置和设施项目，进行建设项目安全条件审查、安全设施设计的审查、试生产方案备案和竣工验收。
        （五）进一步提升危险化学品监管工作水平。要进一步加强危险化学品安全监管队伍建设，配强危险化学品安全监管人员，强化监管人员的责任心，强化监督管理人员的业务培训，不断提升危险化学品监管工作水平。
        （六）亳州市人民政府要及时组织对剩余、残余化工物料进行无害化处置，并确保处置安全；要拆除厂区内各生产化工物料的管线连接，拆除或封存生产设施设备。