2015年11月29 日17时40分许，位于山东省滨州市邹平县的山东富凯不锈钢有限公司（以下简称富凯公司）发生重大煤气中毒事故，造成 10 人死亡，7 人受伤，直接经济损失 990.7 万元。

　　（一）基本情况
　　1.事故单位情况
　　（1）山东广富集团有限公司（以下简称广富集团），民营股份制企业，位于滨州市邹平县青阳镇青龙山工业园，资产总额 148 亿元，从业人员 4000 余人，年炼钢能力 300 万吨，主要生产装置有：750 立方米高炉 3 座，450 立方米高炉 2 座等。
　　（2）富凯公司，广富集团的全资子公司（生产经营及安全环保等由广富集团直接管理），年炼钢能力 100 万吨，主要产品为：钢材、不锈钢制品等，主要生产装置有：60 吨转炉 2 座，50 吨电炉 1 座; 事故发生前，2 座 60 吨转炉于 2015年11月20 日停产，其他装置已停产 1 年多。
　　2.区域布置情况
　　富凯公司作为广富集团内部的炼钢一厂，其厂区西侧为一条山水沟，东侧为横穿广富集团厂区南北方向的社会马路，南侧为 4 广富集团仓库，北侧为广富集团优特钢车间，各厂区、车间无明显间隔，且富凯公司厂区内分布着广富集团技术中心大楼、优特钢车间水泵房等建（构）筑物和装置设施。事故发生区域位于富凯公司厂区西北部，该区域东侧为通道和约 5 米高的厂区围墙，西侧为通道和棒材厂房，北侧自东向西为长约200米、宽约10米的通道，南侧自东向西为水处理操作室、除尘操作室、压油机房、冷却塔、循环水池等。由于该区域地势南高北低，北侧比南侧低约 2 米，在北侧通道处形成一处凹洼。另外，该区域东南角设有广富集团技术中心大楼，大楼一层南部设有化验室
　　3.发生事故的煤气管道情况
　　煤气管道于2015年2月28日开工建设，5月23日投入运行，用于输送富凯公司和广富集团炼钢二厂的转炉煤气(主要成分为一氧化碳)，供给富凯公司15 吨燃气锅炉和广富集团轧钢三车间、炼钢烤包、发电厂作为燃料使用，运行基本正常。事故发生前，企业巡检人员未发现煤气输送相关设备和管道运行的异常现象。
　　该煤气管道没有履行项目立项、工程建设、安全生产、 环境保护、消防等方面的审批手续，未经具备相应资质的单位进 行设计和工程监理，施工安装由邹平县青阳镇居民李玉良冒用山东福源设备安装有限公司资质进行。
　　3.事故现场人员情况
　　事故发生前，已停产的富凯公司正进行连铸机改造前的各项准备工作。事故发生当天，共有 62 人在岗。

　　（二）事故发生经过和应急处置情况
　　1.事故发生经过
　　11月29日17时开始，企业员工陆续下班，部分员工经由事故发生区域的通道离开。17时15分开始，事故发生区域光线逐渐昏暗直至漆黑。17时40分许，煤气管道内煤气突然泄漏，随西北风向东南方向扩散，致使下班后路经的9名企业员工及在水处理操作室正在值班的1名企业员工中毒死亡；广富集团技术中心大楼一层化验室内6名质检员、化验室西门外1名物料管理员中毒受伤。
　　2.应急处置情况
　　11月29日17时41分，富凯公司一名员工发现事故发生区域有人倒伏在地、煤气可能泄漏后，企业立即开展自救，先后关闭蝶阀和盲板阀切断煤气来源、进入现场搜救人员、送往职工医院进行急救；18时09分，拨打 120 报警，将中毒人员送往邹平县人民医院和解放军第148医院救治。30日1时50分左右，先后有10名中毒人员经抢救无效死亡。
　　3.管道内剩余煤气处置情况
　　事故发生后，煤气管道中剩余煤气约 4800 立方米，在泄漏原因查明前有可能再次发生泄漏。事故调查组会同滨州市、邹平县相关部门和事故企业有关人员，共同制订了管道内剩余煤气的处置方案，采取对管道充氮气、高空排放煤气等措施置换管道中的煤气，到12月2日6时30分止，煤气管网盲端取样检测管道内煤气浓度为 43ppm，达到置换安全要求，有效防止了次生灾害发生。

　　（三）事故原因和性质
　　富凯公司“11.29”重大煤气中毒事故调查组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、 检测鉴定、模拟试验和分析论证，认定了事故原因及性质如下：
　　1.直接原因
　　1#排水器存在安全缺陷，未按规定设置水封检查管头，不能检查水封水位，在顶部放散管阀门关闭后，排水器桶体腔内水封上部形成密闭空间。煤气输送工艺存在安全缺陷，转炉煤气直接供给锅炉使用，未经煤气柜系统稳压、缓冲和混匀成分，煤气管网压力频繁波动。在煤气管道运行过程中，煤气冷凝水通过落水管大量降落时，水中夹带的部分煤气气泡析出后进入密闭空间；随着上部密闭空间气体（含空气、煤气）体积不断增加，下部水从溢流管口被排出后水位不断降低，直至有效水封水位持续下降，水封被煤气压力瞬间击穿，管道内煤气通过排水器溢流管口大量泄漏。此外，事故发生当晚，事故现场大雾天气、能见度低、气压低、风速低、地势低，导致煤气泄漏后在下风向大量扩散积聚，造成下班后路经厂区北侧通道和附近岗位正在上班的企业职工中毒伤亡。
　　2.间接原因
　　（1）广富集团及富凯公司违法违规建设煤气管道和相关附属设施，安全生产管理制度和安全操作规程不健全、不落实，安全生产主体责任落实不到位。
　　一是煤气管道工程未经正规设计。广富集团没有委托具备相应资质的单位进行工程设计，直接组织施工单位绘制草图进行管道施工安装，没有进行工程监理，也没有办理建设项目有关审批手续，致使煤气管道建成投用后，存在着转炉煤气未经煤气柜混匀加压、煤气管网压力波动、煤气输送主管管底距地面净空高度不够、排灰阀选型、选材和设置不符合规范要求等安全隐患，以及煤气管道排水器由不具备设计、设备制造资质的施工单位设计并制作，存在重大安全缺陷等。
　　二是安全生产管理混乱。富凯公司虽是独立法人单位，但其安全生产工作由广富集团统一管理，安全生产管理机构及人员配备不符合安全生产法律法规要求，安全管理制度不健全，安全生产责任制不完善。广富集团对煤气设施没有明确划分安全管理区域，明确安全责任，对进厂外来煤气管道施工队伍也没有按照有关规定进行安全培训。
　　三是安全检查不到位。广富集团部署的每月炼钢车间专项安全检查没有落实到位。日常巡检没有相应的标准规定，未将排水器内水位变化列入巡检 22项内容，未能发现1号排水器内水位下降的问题和隐患，没有及时补水，致使水封最终被击穿。
　　四是安全防护措施不落实。没有按照《工业企业煤气安全规程》（GB6222）规定，在煤气危险区（如风机房和煤气发生设 施附近）的关键部位设置警示标志和一氧化碳监测装置，提醒注意煤气泄漏，未对一氧化碳浓度定期测定；没有在排水器上设检查管头，未对水封液位定期检查。另外，煤气管道内煤气温度、压力和流量等参数的监测检验装置设施不健全，附属排灰阀组阀门、V 性水封等部位的防冻保温措施不完善。
　　（2）邹平县青阳镇居民李玉良冒用他人施工资质，违法违规设计施工煤气管道及其附属设施。自行设计煤气管道和排水器等施工草图进行安装，工程设计和施工存在严重缺陷。
　　（3）滨州市、邹平县安全监管和经信部门履行安全生产监督检查、行业安全管理职责不到位。
　　一是邹平县安监局负责监督检查冶金、有色、建材、轻工、纺织、机械行业的安全生产工作。履行冶金行业安全生产监督检查职责不到位，督促企业落实安全生产主体责任不力；
　　二是邹平县经信局负责工业和信息化行业的安全生产管理工作。贯彻落实上级安排部署不力，未按照邹平县委、县政府文件要求，正确履行工业和信息化行业安全生产管理工作职责，未将工业和信息化行业安全生产管理职责分解到具体股室及工作人员；
　　三是滨州市安监局负责监督检查工矿商贸生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况及其安全生产条件。贯彻落实上级安排部署不力，督促邹平县安监局履行冶金行业安全生产监督检查职责不到位，跟踪督导邹平县安监局开展辖区内企业外包工程安全生产专项执法检查工作不力。

　　（三）事故性质
　　经调查认定，富凯公司“11.29”重大煤气中毒事故是一起生产安全责任事故。

　　（四）对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
　　1.司法机关已采取措施5人
　　王新军，中共党员，广富集团副总经理，富凯公司法人代表、总经理。因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑事拘留。
　　刘青春，富凯公司转炉车间负责人，广富集团炼钢一厂厂长。因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑事拘留。
　　刘福生，富凯公司转炉车间专职安全员，广富集团炼钢一 厂、炼钢二厂专职安全员。因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。
　　李玉良，事故发生段煤气管道工程施工队伍负责人。因涉嫌伪造公司印章罪和重大责任事故罪被公安机关刑事拘留。
　　王兵，中共党员，邹平县安监局工矿企业安全监管监察 股股长（参公管理事业单位工作人员），因涉嫌玩忽职守罪被检察机关立案侦查、取保候审。
　　孟庆涛，邹平县安监局工矿企业安全监管监察股工作人 员，因涉嫌玩忽职守罪被检察机关立案侦查、取保候审。
　　2.建议司法机关追究刑事责任2人
　　焦念海，广富集团设备动力部部长。负责组织实施事故发生煤气管道建设工作，在未经正规设计单位设计的情况下，组织施工单位违规建设煤气管道及附属设施，导致煤气管道存在严重缺陷和重大安全隐患。对事故发生负有直接责任。建议司法机关追究其刑事责任。
　　刘兵阳，广富集团安全部部长。企业安全责任制不落实， 安全管理制度不健全，安全培训和安全检查工作不力，每月炼钢 车间专项安全检查落实不到位，未及时发现煤气管道存在的重大安全隐患。对事故发生负有直接责任。建议司法机关追究其刑事责任。
　　3．建议给予党纪、政纪处分15人
　　石绍军，中共党员，邹平县青阳镇安监站站长；释恒军，中共党员，邹平县安监局党组成员、副局长；王拥军，中共党员，邹平县安监局党组书记、局长；成德前，中共党员，邹平县经济和信息化局党委书记、局长；方振梅，中共党员，滨州市安监局工矿商贸科科长；张安祥，中共党员，滨州市安监局党组成员、市安全生产监察支队支队长；李宁，中共党员，滨州市安监局党组成员、副局长；刘学俭，中共党员，滨州市安监局党组书记、局长；李明，中共党员，邹平县青阳镇党委委员、人武部长；杨春，中共党员，邹平县青阳镇党委副书记、镇长；张斌，中共党员，邹平县青阳镇党委书记；马兵，中共党员，邹平县政府副县长；王凯，中共党员，邹平县政府副县长、党组成员；陈崇波，中共党员，邹平县委常委、副县长，负责县政府常务工作；邹继刚，中共党员，邹平县委副书记、县长等人，对事故发生负有责任。依照《中国共产党纪律处分条例》、《事业单位工作人员处分暂行规定》和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》的规定，分别受到党纪和行政处分。
　　4.行政处罚
　　根据《安全生产法》的相关规定，山东省安监局对负有主要责任的广富集团和富凯公司等单位及相关事故责任人进行了行政处罚。

　　（五）事故防范和整改措施
　　每年10月末，我市各地陆续进入冬季取暖期，部分中小企业和市民依然采用明火取暖，城市煤气、液化气管道易发生破裂泄漏，因天寒地冻，门窗紧闭，通风不畅，加之冬季气压较低，煤炭燃烧不充分，产生大量的一氧化碳，是煤气煤烟中毒事故的高发季节。
　　为此，各级政府要在冬季来临前，进行一次冬季取暖防中毒事故发生的专项安全检查，加大防止一氧化碳中毒事故的宣传，提醒广大市民安全用火、安全用气；城市燃气管理部门和供应单位必须加大对燃气管道、装置的日常监管和检查维护，防止燃气泄漏，减少冬季煤气煤烟中毒事故的发生。

　　富凯公司“11.29”重大煤气中毒事故发生以后，山东省政府事故调查组，提出了防范事故重复发生的措施：
　　1.牢固树立安全生产红线意识，进一步强化安全发展理念，狠抓安全生产责任制落实，强化“党政同责、一岗双责、失职追责”，切实落实安全生产的企业主体责任、部门监管责任、党委和政府领导责任，确保人民生命财产安全。
　　2.严格执行金属冶炼建设项目安全设施“三同时”制度。 金属冶炼建设项目必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。建设单位应当按照国家有关规定，委托具有相应资质的安全评价机构，对其建设项目进行安全预评价，并编制安全预评价报告；委托具有相应资质的设计单位对建设项目安全设施同时进行设计，编制安全设施设计，按照国家有关规定报经安全监管部门审查。施工单位必须具备相应资质，严格按照批准的安全设施设计和相关施工技术标准、规范施工，并对安全设施的工程质量负责。工程监理单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对安全设施的工程质量承担监理责任。建设单位应当组织 对建设项目安全设施进行竣工验收，并形成书面报告备查，验收合格后方可投入生产和使用。
　　3.切实加强涉及煤气工贸企业的安全生产管理。涉及煤 气生产、储存、使用和管道输送的工贸企业，要严格按照《工业企业煤气安全规程》（GB6222）等标准规定，建立健全各项煤气安全管理规章制度和安全操作规程，按规定设置一氧化碳监测报警、警示标志、个体防护器具等安全设施，落实煤气作业审批制度和安全防范措施，加强煤气安全管理人员和从业人员（含相关方从业人员）安全生产教育培训，认真分析煤气作业风险、制定有针对性的煤气专项应急 预案并加强演练。要加强煤气管道运行维护管理，做好寒冷季节相关设备设施易积水部位的保温防冻工作。要不断提高从 业人员的安全操作技能和责任心，加强煤气设备安全巡检和点检 工作，及时发现泄漏隐患，堵塞安全管理漏洞。
　　4.进一步落实企业安全生产主体责任。涉及煤气生产、 储存、使用和管道输送的工贸企业，都要按照《安全生产法》、等法律法规的规定，建立、健全安全生产责任制度，实行全 员安全生产责任制，明确主要负责人、其他负责人、职能部门负 责人、生产车间(区队)负责人、生产班组负责人、一般从业人员等全体从业人员的安全生产责任，并逐级进行落实和考核。
　　5.深入开展工贸企业煤气管线安全专项检查工作。各级安全监管、经信等部门要组织执法检查力量，深入开展冶金等工贸企业煤气管线安全专项检查工作，督促企业及时消除事故隐患，确保煤气管线安全运行。