改指挥部发电二期项目部委托能源中心承担发电二期工程的三根煤气管道的抽盲板工作。能源中心煤气防护站接到抽盲板的任务后，安排大班长张XX于5月10日和11日两次到现场对抽盲板作业平台进行了检查和确认。5月12日，张XX又与配合抽盲板作业的汽车吊司机郑XX到现场，针对抽高炉煤气盲板的难度大，情况复杂情况，告知其煤气盲板抽取出来的方法。当晚，湖南中天工程监理有限公司组织发电二期项目部、施工单位和能源中心相关人员召开监理例会，议定于5月13日利用6#高炉停产年检机会对发电二期工程的高炉、焦炉和转炉煤气管抽盲板。并对抽煤气管道盲板的安全施工做了安排和要求，同时，向中国一冶集团有限公司和涟钢建设工程有限公司两家工程建设施工企业下达了书面监理通知单（编号：017），要求做好抽煤气盲板时的人员疏散和其他各项安全工作。
        5月13日早上，涟钢能源中心发电一车间安全员王XX在发电一车间和发电维修车间正、副主任，点检、值长和技术人员参加的早调会上提出当天要抽发电二期的煤气管道盲板。 2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 35
        5月13日下午，卿XX和王XX根据能源中心维修车间的安排，去原电站老厂房的厂用电房处实施更换照明灯作业。
        2、事故经过
        5月13日8：00左右，能源中心煤气防护站安全工李响初在该站休息室组织抽盲板作业人员张XX、李X、何X、邱XX、胡XX和华X等6人召开班前会，安排当日抽盲板的工作，抽盲板的顺序是：转炉煤气管-焦炉煤气管-高炉煤气管，并提出了安全注意事项。对吊车司机操作吊盲板的问题，由张XX与吊车司机郑XX具体商议。
        8：30左右，李响初带领张XX、李X、何X、邱XX、胡XX和华X等6人来到作业现场。这时，吊车司机郑XX驾驶车牌号为湘K03526的汽车吊，发电二期项目经理刘XX，能源中心煤气防护站站长赵XX和能源中心发电一车间安全员王XX已到达作业现场。此时，刘XX对前来抽盲板作业的人员说"等一下"，并安排另外带来的5名作业人员爬上临时搭建的操作平台上对焦炉和高炉煤气管道上的放散阀进行加固作业，大约9：00左右完工。随后，李响初站在临时搭建的操作平台下面，指挥张XX、李X、何X、邱XX、胡XX和华X等6人爬上作业临时搭建的操作平台，开始对实施抽盲板作业。大约9：40左右，吊车司机郑XX在李X的指挥下，把处于最上层的转炉煤气盲板吊出。10：30左右，把处于中间层的焦炉煤气管抽盲板吊出。当对高炉煤气管抽盲板作业时，考虑到高炉煤气管与通往炼铁厂竖窑是同一管道，需要通知炼铁厂竖窑停产关闭煤气阀门的情况下，才能实施抽盲板作业的情况，便停止了作业。 2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 36
        14:50左右，由能源中心能源调度室协调后，确认炼铁厂竖窑停产，关闭高炉煤气管两个阀门（经事故发生后分析：一个已关闭，另一个阀门关闭不严）。
        15:00左右，李响初带领张XX、李X、何X、邱XX、胡XX和华X等6人来到作业现场。刘正君、赵XX、王XX和李响初站在发电二期锅炉平台上，李响初向刘XX和王XX提出，撤离作业区域无关人员，并指挥张XX、李X、何X、邱XX、胡XX和华X等6人上操作平台，各就各位准备作业。这时，赵XX离开发电二期平台去警戒，防止外来人员进入作业区域。
        15:45左右，在得到安全检查确认后，开始实施高炉煤气主管抽盲板（直径1680mm）作业。当汽车吊将盲板吊出约500 mm时，因汽车吊吊臂受盲板阀上部管道阻碍，吊臂无法继续正常施吊，致使盲板被卡，大量煤气泄漏。在此情况下，作业人员采取对盲板进行复位的紧急处置，但无法使盲板复位，导致赵XX中毒，晕倒在汽机房门口。
        此时，能源中心发电维修车间电修班班长刘X接到发生煤气泄漏事故的通知后，立即用电话通知正在原电站老厂房的厂用电房处实施更换照明灯作业的卿XX，要他和王XX立即撤离，卿XX在电话中答到："好"。几分钟后，刘X再次拨打卿XX和王XX的手机，均无人接听，于是，刘X赶往事故现场。
        3、救援情况
        煤气泄漏发生后，发电二期项目部和能源中心现场人员立即开展事故救援，将赵XX背离现场，并用120救护车急送至市第一人民医院输氧抢救；同时，救援人员迅速扩大警戒及搜救区域。 16:00左右，搜救人员在距离煤气泄漏点约60米远的能源中心原电站老厂房的厂用电房门口，发现王XX2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 37
        和卿XX已煤气中毒倒地，立即将其两人抬离现场（当时观察两人均有自主呼吸），并急送娄底市第一人民医院抢救。
        涟钢公司安全环保部和能源中心等部门接到事故报告后，相关领导和人员迅速赶到事故现场。开展了应急救援和采取应急处置措施，经现场紧急商议，由发电二期项目部安排装载机将现场周边堆物清离，将汽车吊重新定位后，于17:30左右，完成了盲板抽取工作，排除了煤气泄漏故障，解除警戒。同时，安全环保部、能源中心等相关负责人员赶到娄底市第一人民医院协助抢救工作。
        赵XX、卿XX经高压氧等治疗，恢复情况较好。王XX经抢救无效于17:30死亡。事故善后处理工作及时，其亲属情绪稳定。
        事故损失：
        1、此次事故共造成1人煤气中毒死亡；2人煤气中毒受伤
        1）王XX，男， 汉族，湖南省双峰县人，1972出生，能源中心发电维修车间职工。煤气中毒死亡。
        2）卿XX，男，汉族，湖南省新化县人，1982年出生，能源中心发电维修车间职工。煤气中毒受伤。
        3）刘XX，男，汉族，湖南省邵东县人，能源中心煤气防护站站长。 煤气中毒受伤。
        2、事故直接经济损失
        此次事故直接经济损失共计80.00万元。其中：
        1）人身伤亡所支出费用76.30万元。其中：医疗费用0.50万元，丧葬及抚恤费用55.90万元，补助及救济费用19.90万元，歇工工资0.00万元； 2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 38
        2）善后处理费用3.70万元。其中：现场抢救费用0.00万元，清理现场费用0.00万元，处理事故的事务性费用3.70万元；
        3）财产损失价值0.00万元。
        事故原因：
        1、直接原因
        1）高炉煤气管道阀门关闭不严，导致高炉煤气管网内的煤气没有被有效切断；
        2）在抽取盲板施工过程中，由于转炉、焦炉和高炉煤气主管管道盲板装置安装位置不符合抽取吊装盲板作业的安全条件，作业环境不能满足抽取盲板作业要求，导致盲板无法抽出，造成高炉煤气大量泄漏。
        2、间接原因
        1）冒险作业。在实施带煤气抽高盲板作业，未制定专项作业方案，未明确相关方的安全监管责任，未明确指挥协调人员，未对作业危害区域内的人员进行疏散，未对作业危害进行正确评估，未制定应急处置措施。
        2）安全交底不清。冶金煤气回收利用发电改造项目二期工程项目部未对带煤气抽盲板施工作业存在的技术风险、场地情况和安全措施等进行详细的文字交底。
        3）现场安全管理不到位。湖南中天工程监理有限公司，没有督促施工单位制定专项施工方案，未对危险区域内无关人员疏散撤离情况进行确认，没有派监理现场旁站。能源中心及项目部在作业前对现场排查不到位，人员疏散不到位。
        4）安全管理制度落实不到位。能源中心对涟钢公司有关煤气作业的安全责任制度、安全管理制度、应急管理制度、安全操作规程等不落实 2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 39
        5）安全教育培训不到位。职工对带煤气作业的危险性认识不足，自保互保能力差。
        6）变更的碰管设计方案存在安全隐患。气回收利用发电改造项目二期工程项目部对变更新支架Z15-原支架Z3之间碰管设计方案把关不严，同时，也未送原设计部门审查。导致转炉、焦炉和高炉煤气主管管道盲板装置安装位置不符合安全要求。