2015年8月4日9时40分左右，亳州市经济开发区汤王大道与养生大道交口东北角附近，市政污水管道疏通作业过程中发生中毒事故，造成4人死亡，1人重伤。直接经济损失320万元。

事故发生后，省政府领导高度重视，杨振超副省长作出重要批示，要求查明事故原因，严究相关责任特别是造成次生事故的责任，强化施工安全措施，坚决防范此类事故再次发生。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等法律法规规定，经省人民政府同意，8月11日我省成立了以省安全监管局为组长单位，省监察厅为副组长单位，省公安厅、省总工会、省住建厅、亳州市人民政府有关单位的负责同志为成员的省政府亳州市经开区“2015.8.4”市政污水管网疏通工程较大事故调查组（以下简称“省事故调查组”），并邀请省人民检察员派员参加事故调查组，并于当日正式开展此起事故的调查处理工作。

省事故调查组通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问证人和录像分析，查明了事故过程，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、有关责任人的处理建议和防范事故的对策措施。

一、事故有关基本情况

（一）事故发生经过和应急救援情况

1.事故发生经过

2015年8月4日6时许，事故作业队负责人李海水安排带班队长陈亮带领王振友、陈敬军、殷庆祥、李松华4人，在未配备气体检测仪、安全带、空气呼吸器等防护设备的情况下，对东污-48、东污-49污水检查井之间的污水管道实施疏通清淤作业。

作业人员到达现场后，先用2台水泵将井内污水抽干，再分别下到井底从污水管两端用玻璃钢通条实施推杆疏通，最后清理井底淤泥，待试水通畅后报验。

9时许，当检查井内水位下降至井底时，李松华、殷庆祥和陈敬军、王振友分2组，分别从2个井底开始作业。陈亮于此时离开了作业现场。

9时38分，王振友下到东污-49井底作业不久，在井面配合作业的陈敬军发现情况有异，于9时40分下井；此时在东污-48井底作业的李松华发觉对面井下无人拉拽通条，随即在井面配合作业的殷庆祥向其报警称南边井面无人，李松华赶到东污-49井口见井底水面上有露出的腿脚，立即下井施救，结果中毒昏倒；随即陈亮回到作业现场后匆忙下井施救；殷庆祥紧接下井，至此5名工人在井底全部中毒、溺水。

2.事故应急救援情况

事故发生时，市商务局一工作人员骑自行车路过事发地旁，看到窨井旁两人相继下到井中未上来后，就赶到井边查看情况，并拨打了119电话求救，同时到附近工地找人施救。

接到报告后，市政府立即启动应急预案，常务副市长刘辉、市政府秘书长葛生及应急办、市住建委、安监、消防、市建安公司等部门和单位负责人立即赶赴现场组织指导救援，相继从窨井里（污水较深）打捞出5人，送往市人民医院抢救。

具体见应急救援评估报告。

（二）事故项目概况

1.事故项目情况

事故项目属亳州市市政设施日常维修工程，具体名称为市医院南院污水管网维修，施工内容为亳州市人民医院南区北门沿杜仲路至汤王大道路段污水管网疏通清淤和更换局部堵塞的污水管网设施及道路修复，项目工期30天，暂定价19万元。

建设单位：亳州市市政工程管理处；施工单位：亳州建工有限公司，具体由该公司内设的市政管养项目部实施；作业队：李海水劳务队；监理单位：无。

2.事故项目招投标情况

据亳州市政府2015年1月16日专题会议（2015年6号纪要），对单项造价50万元（含以下）的市政设施维护项目（不含应急、抢险工程），由市招管局、市住建委通过竞争性谈判，选择1-2家具有市政公用设施施工资质的单位进行维护；由市住建委负责直接向中标的施工单位下达维护任务通知书，并负责做好工程的督促、监管和验收工作。

2015年3月，亳州市市政设施日常维护造价在50万元（含以下）工程维护单价采购项目经竞争性谈判，亳州建工有限公司以下浮10.9%的报价中标。4月7日，亳州市公共资源招投标监督管理局签发中标通知书，随后亳州市市政工程管理处与亳州建工有限公司签订了亳州市市政设施日常维护造价在50万元（含以下）工程单价采购项目施工合同。

3.事故项目施工组织情况

亳州市建工有限公司根据市住建委市政维修项目工作需要，专门成立了市政管养项目部，与亳州市市政工程管理处对接，并确定由亳州市市政工程管理处直接向该部下达维修项目任务通知单。

亳州市建工有限公司市政管养项目部接到事故项目维修任务通知单后，项目部负责人王建当着亳州市市政工程管理处有关人员将事故项目口头转包给李海水作业队，约定价格为19万元，未签订施工合同。事故项目实施过程中，亳州市建工有限公司市政管养项目部未编制过施工方案、未进行安全技术交底、未进行过工人安全教育培训，未发放过安全防护设备。施工合同中明确的市政维修项目经理一直未到过事故项目现场。

事故项目作业队负责人李海水平时仅口头告诉作业工人，下井前要打开井盖通风，把水抽干，下井前要系安全带，无书面安全交底文件。

事故项目于5月初正式施工，至6月30日基本完工。事故项目实施过程中，亳州市建工有限公司安全部、市政管养项目部，亳州市市政工程管理处到现场进行过巡查。

7月2日，亳州市住建委组织市排水公司、市政工程管理处、市人民医院、亳州市建工有限公司等单位对事故项目进行了初步验收，未通过。

经询问李海水等人，因工程情况复杂，直到事故发生该项目一直未停工。

（三）相关单位概况

1.建设单位

亳州市市政工程管理处，亳州市住房和城乡建设委下属二级机构，正科级全额拨款事业单位，核定编制15人。主要工作职能是参与市政设施维护工程的招投标工作；负责市政设施养护维修计划的编制和实施；承担市政设施维护工程质量的监督、管理和验收工作等。为本次事故工程的建设单位。

2.项目中标单位

亳州建工有限公司成立于2011年6月，注册资金3000万元。2012年底，根据亳州市政府与安徽建工集团《战略合作框架协议》，由亳州建投房地产公司和安徽交通航务工程有限公司合资经营。公司法定代表人李涛，拥有员工70余人，其中建造师28人。公司具备市政公用工程施工总承包叁级等资质。

该公司房建和市政项目劳务队伍，主要通过公司招标办内部招标确定。因市政维修项目分布零散、工程量小且时间紧迫，该公司仅采取多家班组报价然后谈判的方式确定，优先选用与公司有过合作的劳务班组，未与具备相应资质的劳务公司进行正式招标确定分包队伍。公司已确定了3家市政维修项目班组，李海水班组为其中之一。

3.施工单位

该项目施工单位为亳州建工有限公司市政管养部。2014年底，根据亳州市住建委市政维修项目工作需要，亳州建工有限公司设立市政管养项目部，聘任王建为项目部负责人。

4.李海水劳务队

海水作业队是以李海水为首的，由其亲戚、徒弟等人组成的一支作业队伍，未挂靠任何公司，无施工和劳务分包资质，总数在30人左右，分为4个班组承接不同的维修、施工任务。李海水未与作业工人签订劳动合同，按月支付带队班长工资，按天支付工人工资。

（四）事故发生地天气情况

事故发生时天气多云，最高气温29.5℃,平均相对湿度80％。

二、事故原因和性质

（一）直接原因

事故检查井内所含氰化氢、硫化氢、氨等有毒有害气体超标，工人在未进行井下通风和检测、未佩戴防护用品的情况下违规下井作业是事故发生的直接原因，现场人员盲目施救，造成了事故扩大。

（二）间接原因

1.亳州市市政工程管理处，未认真履行安全职责，对管道疏通清淤维修工程标段施工方案、项目负责人和现场作业人员资格审核不严，对亳州建工有限公司市政管养项目部违法转包项目，违规实施管道疏通的作业行为视而不见。

2.亳州建工有限公司，安全生产主体责任不落实，对市政维修项目疏于管理，中标项目负责人不能在岗履行职责又未及时办理人员变更，项目实际负责人不具备安全生产管理资格；对专项施工方案审核走过场；工人岗前培训教育不到位，安全技术交底不到位；未配备污水管网维修必需的劳动防护设备。

3.亳州建工有限公司市政管养项目部，将事故项目头口转包给不具备劳务资质的作业队，未组织编制有针对性的专项施工方案，未对项目作业人员进行岗前安全技术交底，项目现场管理人员不具备安全资格，日常安全检查未能有效制止工人违规作业行为。

4.李海水作业队，组织不具备有限空间作业安全基本知识的工人，凭经验进行市政管网维修施工作业；事故项目现场带班队长在不具备安全作业条件、未佩戴任何安全防护设备的情况下，冒险指挥、带领工人作业。

5.亳州市住房和城乡建设委，履行安全监管职责和行业管理职责不到位，对下属单位亳州市市政工程管理处履行安全生产监管职责不到位，对事故项目存在违法转包的行为失察。

（三）事故性质

省事故调查组认定，该起事故是施工人员违规作业、施工救援人员盲目施救，相关建设、施工单位监管不到位而造成的一起较大安全生产责任事故。

三、责任认定和处理建议

（一）建议不予追究责任人员

1.陈亮，事故项目带队班长。冒险指挥、带领工人作业，在工人进行危险作业前未在现场看护；未采取任何安全措施情况下盲目施救。对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

（二）建议依法追究刑事责任人员

1.李海水，事故项目作业队负责人。组织不具备有限空间作业安全基本知识的工人，凭经验进行市政管网维修施工作业；未给作业人员配合有效安全防护设备；对事故发生负有直接责任，其行为涉嫌重大事故责任罪，建议移送司法机关依法处理。

2.王建，亳州建工有限公司市政管养部副经理，事故项目实际负责人。将事故项目口头转包为不具备作业资质的作业队，未组织编制有针对性的专项施工方案，未对项目班组作业人员进行岗前安全技术交底，对事故发生负有直接管理责任，其行为涉嫌重大事故责任罪，建议移送司法机关依法处理。

（三）建议依法给予行政处罚人员

1.徐华磊，亳州建工有限公司副总工程师，工程部负责人，配合总工程师做好重大技术方案审批。对亳州建工有限公司市政维修项目管理混乱及事故发生负有重要技术管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号，国家安全监管总局令第77号修改，下同）第45条，建议对其处以9000元罚款。

2.胡锋，亳州建工有限公司安全管理部经理。未认真履行《安全生产法》第22条规定职责，日常安全检查未能制止纠正工人违规作业行为，对亳州建工有限公司市政维修项目管理混乱及事故发生负有安全管理责任，依据《安全生产法》第93条，建议对依法撤销其与安全生产有关资格证书。

3.周和友，亳州建工有限公司副总经理。协助总经理处理日常事务，分管工程部、经营部和材料部。对亳州建工有限公司市政维修项目管理混乱负有重要工程管理责任，对事故发生负有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第45条，建议对其处以9900元罚款。

4.方申柱，亳州建工有限公司总经理，兼任安徽交通航务工程有限公司副总经理。未认真履行《安全生产法》第18条规定职责，对亳州建工有限公司安全生产主体责任不落实，市政维修项目管理混乱负有重要管理责任，对事故发生负有领导责任，依据《安全生产法》第92条规定，建议给予其2014年度收入40%的罚款；依据《安全生产法》第93条规定，建议依法撤销其与安全生产有关的职业资格、岗位证书。

5.李涛，亳州建工有限公司董事长，法定代表人，兼任亳州建安集团副总经理、亳州建投房地产公司总经理。未认真履行《安全生产法》第18条规定职责，对亳州建工有限公司安全生产主体责任不落实，市政维修项目管理混乱负有管理责任，对事故发生负有领导责任，依据《安全生产法》第92条规定，建议给予其2014年度收入40%的罚款。

（四）建议依法给予政纪处罚人员

1.梁军，亳州市市政工程管理处南部新区市政监察大队大队长。主要负责药都大道（含）以南南部新区市政设施的日常巡查管理，承办南部新区占破路手续的现场勘查与初审，跟踪市政设施养护维修的监督管理等。对事故路段日常巡查检查不到位，对现场作业人员专项安全培训不到位，未能督促监管对象落实主体责任，履行职责不到位，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条、第17条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第17条规定，建议给予行政记过处分。

2.马德清，亳州市市政工程管理处主任。未认真履行安全监管职责，对管道疏通清淤维修工程标段施工方案、项目负责人和现场作业人员资格审核不严，对亳州建工有限公司市政管养项目部违法转包项目，违规实施管道疏通的作业行为视而不见。对事故发生负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条规定，建议给予行政记过处分。

3.孙远志，亳州市住房和城乡建委城建科科长。履行“指导城镇污水处理设施和管网配套设施建设”职责不到位，对亳州市城市维护改造项目未落实《城镇排水管道维护安全技术规范》负有管理责任，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条规定，建议给予行政记过处分。

4.常永斋，亳州市住房和城乡建委副主任。负责重点项目、市政管理、供水、排水等，分管城市建设科、市政工程管理处、市公用事业处等工作。履行“一岗双责”不到位，参与事故项目初步验收，对事故项目整改期间安全生产监管不到位，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条规定，建议给予行政警告处分。

（五）建议依法给予行政处罚单位

1. 亳州建工有限公司。安全生产主体责任不落实，对市政维修项目安全管理严重缺失，对事故发生负有主体责任，依据《安全生产法》第109条，建议对其处以69万元罚款。

（六）建议作出深刻书面检查单位

1.责成亳州市市政工程管理处向亳州市住房和城乡建设委作出书面检查。

2.责成亳州市住房和城乡建设委向亳州市人民政府作出书面检查。

此起事故涉及有关责任人政纪处分的，由亳州市相应纪检监察机关按照干部和职工的管理权限落实到位，并及时将处理结果报安徽省监察厅、安徽省安全监管局备案；涉及追究刑事责任的，由司法机关依法处理；对有关责任人、责任单位的罚款，由亳州市安全监管局实施。

四、事故防范措施建议

（一）牢固树立以人为本的安全发展理念

亳州“8.4”市政管网疏通维修项目中毒事故，损失惨重，教训深刻。各级政府及其有关部门要牢固树立以人为本的安全发展理念，建立健全“党政同责、一岗双责、失职追责”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，切实加强有限空间作业安全生产管理，严防类似事故再次发生，确保人民群众生命财产安全。

（二）加强对市政管网养护维修的安全监督管理

各地要按照职责范围，加强对辖区范围的市政管网的养护、维修的施工安全生产管理，切实做好各项建筑施工有毒有害气体中毒事故的防范，加大对市政管网施工、检修、疏浚作业的安全监管力度，强化作业过程的监督检查，督促企业落实安全主体责任，坚决消除安全监管的漏洞和盲区。

（三）加强有限空间作业的安全监管和教育培训

要监督企业建立健全并严格执行有限空间作业审批制度，严禁不审批开展作业。企业要针对可能逸出硫化氢等有毒有害气体的清淤、清污、维修等作业，严格履行审批手续，重点确认相应防护措施，切实遵守“先通风、检测，再作业”的规定。要组织开展辖区内企业有关人员有限空间作业专题安全培训，监督企业开展安全培训，确保企业安全管理人员熟知并严格落实有限空间作业有关规定，确保作业人员掌握有限空间作业安全知识和应急救援方法；要采取多种形式和途径大力普及有限空间作业安全常识，努力营造关注有限空间作业安全的舆论氛围。

（四）深刻吸取事故教训，全面落实主体责任

各有关生产经营单位要按照《城镇排水管道维护安全技术规范》和《安徽省住房城乡建设厅关于加强城镇排水管网检修、疏浚施工安全管理的紧急通知》要求，坚决打击施工单位转包和无专项施工方案、违法分包、无证上岗、以包代管、层层转包等各种非法违法行为，建立健全安全生产责任体系，层层落实安全生产责任，切实把安全责任逐级传递到项目部，直至班组、岗位人员。