【事故概况、经过】
             某车间油气化炉主要以重油为原料，生产纯度＞98％的氢气，2002年9月12日停炉降温置换检修，人孔全开，工艺管线与系统完全断开，底部管线因清堵也被割开，此炉与系统完全隔绝。9月23日厂总工办组织有关人员入炉检查，9月24日入炉清理，均按规定办理了作业许可证，未出现异常情况。9月25日15:00左右车间副主任到此炉旁进行措施确认和监护，无意中发现此炉内有灯光，炉内有人，立即组织人员抢救。17:00左右正副两工段长被先后救出送医院全力抢救，终因抢救无效于18:00左右2人死亡。
【事故原因分析】
            专家组对事故的发生做了如下推理和推断:
            正、副工段长事先知道炉底出口烟道砖已砌完，2人商定准备于9月25日下午进炉检查，他们误认为氮气阀门已完全关死(氮气管线25日用于动火前吹扫置换)，而且23日、24日均有多人进炉清理和作业，一切正常，炉内工艺条件和24日相同，此炉处于安全状态，因此从思想上放松了对进设备作业的安全警惕，在没有取样分析、没有安全确认及未按规定办理进设备作业许可证的情况下，2人先后直接通过铁梯进入此炉。此时炉内漏有氮气，造成严重缺氧，2人先后在入炉的过程中因氮气窒息，从梯上坠落。
1  直接原因
            由于氮气总管出口阀内漏，泄漏的氮气通过临时管线进入此炉，并在炉内积聚，致使炉内氧含量大幅度降低，2人进入炉内缺氧死亡。事故发生后做模拟试验，1 h后取样分析炉内氧含量从20.6％降至0.6％～1.8％。
            2  间接原因
            ① 没有办理进设备作业许可证，违章进入炉内，缺氧窒息死亡，是造成这起事故的主要原因。
            ② 与此炉系统连通的氮气管线没有及时断开，蒸汽吸引未开，泄漏的氮气通过临时管线进入此炉内，是造成这起事故的重要原因。
            ③ 安全教育不到位，对直接作业环节的安全监督管理和制度执行不严，也是造成这起事故的原因之一。
【对策措施】
           （1）加强直接作业环节的安全监控管理，强调进炉作业必须开启蒸汽吸引，进入设备检查作业的人员必须向车间领导汇报，经同意并按规定办理安全作业许可证、监护人到位的情况下方可进设备作业。
           （2）加强对职工尤其是班组长以上干部的安全教育，提高职工和基层干部的安全意识及自我保护能力，严格落实安全生产责任制。
           （3）严格落实设备修理交出制度，机动、安全部门和车间管理人员要加强对运行装置内施工、检（维）修作业的巡检，确保检（维）修过程始终处于受控状态。