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宽城建龙矿业有限公司豆子沟铁矿“9·17”炮烟中毒窒息事故调查报告

  
评论: 更新日期:2015年05月13日

 2014年9月17日7时30分左右,宽城建龙矿业有限公司豆子沟铁矿井下-23m水平4号采场西天井发生炮烟中毒窒息事故,造成3人死亡、1人重伤,直接经济损失500余万元。
  接到事故报告后,市、县安监部门立即启动应急预案,组织相关部门赶赴现场,救治伤者、安抚家属,并按照规定程序逐级上报事故情况。省安监局刘宝玲局长先后两次作出重要批示,要求在查找直接原因的基础上,重点查找监管环节上的不足,认真吸取教训,严防此类事故发生。省安监局刘春增副局长带领相关人员赶赴事故现场指导工作。赵风楼市长批示要求全力抢救伤者,做好死亡人员家属的安抚工作,查清事故原因,举一反三,防止类似事故再次发生。李维副市长对善后处理、事故调查及整改防范工作做出具体安排。
  依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定,9月17日,市政府成立了由市安监、监察、公安、工会及宽城县政府等单位有关人员组成的“宽城建龙矿业有限公司豆子沟铁矿‘9·17’炮烟中毒窒息事故调查组”(以下简称事故调查组),邀请市检察院派员参加,并聘请相关专家参与,全面展开事故调查工作。
  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘验、调查取证和专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议,针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:
  一、事故责任单位及工程概况
  (一)事故责任单位概况。
  1.宽城建龙矿业有限公司。位于承德市宽城满族自治县碾子峪镇沙窝店村境内,隶属北京华夏建龙矿业科技有限公司,董事长兼总经理张文俭。该企业1991年开始建设,1994年正式投产,为采、选一体的私营企业,下设采区、选厂、技术、安全等6个职能处室,固定总资产1.2亿元,员工680人,年产铁矿石85万吨,年生产铁精粉30万吨。公司营业执照(注册号130827000000504)、采矿许可证(证号c1300002010122120094515)、安全生产许可证(证号冀FM安许证字[2014] 承010029号)等齐全有效。
  公司+30m中段至-30m中段开拓及部分采切工程(含天井工程)井巷施工采用工程清包形式,除主给风、通风、给水、排水、供电、运输、提升由宽城建龙矿业有限公司采区负责外,其余均由外协施工队伍承德平阳矿山建设集团有限公司负责。2014年1月1日,宽城建龙矿业有限公司与承德平阳矿山建设集团有限公司签订了《+30中段、﹣30中段开拓及采切工程井巷施工合同书》,与承德平阳矿山建设集团有限公司第六分公司签订了《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》。
  2.承德平阳矿山建设集团有限公司。成立于2005年3月,董事长兼总经理卢孔取,注册资金3000万元,类型为有限责任公司,下设顺平分公司、宁城分公司、第六分公司(宽城建龙矿业有限公司豆子沟铁矿项目部)。该公司营业执照(注册号130824000003058)、安全生产许可证(证号冀FM安许证字[2012] 承延600003号)等齐全有效,具有矿山工程施工总承包贰级资质(证号A2074013082401)。
  承德平阳矿山建设集团有限公司第六分公司(以下简称第六分公司),主要承建宽城建龙矿业有限公司井下开拓、采准、切割、出矿及部分制作安装工程,分公司经理高井华,副经理、安全负责人吴广好、技术负责人马育顺,下设三个安全生产队,赵长宏、刘宝珠、彭志刚分别任队长,有凿岩工、出渣工、后勤管理人员共计27人。
  (二)工程概况。
  事故发生地点为宽城建龙矿业有限公司豆子沟铁矿-23m水平Ⅰ-4矿体,4号采场西天井掘进工作面。该天井为竖直布置,功能为上下人员、设备、材料、通风,独头掘进施工。施工方法为普通法掘进,即用手持式(7655)凿岩机凿岩、2号岩石乳化炸药,浅孔爆破,自重落渣,扒渣机出渣;天井内沿井壁北侧敷设角钢焊接梯子。此天井设计为﹣23m水平至﹢30m水平,总长约57米,设计断面2×2㎡,局部通风选用局扇通风,设计要求风筒口距工作面不得大于5m。
  2014年9月18日10时,事故调查组专家对事故现场勘查:该天井实际掘进断面1.85m×1.70m,向上每隔6m分别向两侧掘进水平联络道,施工水平长度为4m,已施工4层。天井施工标高为+5m,即天井已掘进28m,无支护。局部通风选用压入式通风方式,现场的设备型号为JBT-52风机,功率5.5KW,安装于2号穿脉口,选用320mm柔性风筒,风筒接到第2层联络道,风机为运行状态,正在向工作面送风;压风为一路一寸软管向工作面供风,在向上12m处软管被爆破崩断损坏。用有毒气体检测仪检测气体浓度,天井下口巷道内一氧化碳浓度11ppm,浓度不超标,氧气20.6%;向上到达第一层联络道,一氧化碳浓度11ppm,浓度不超标,氧气20.4%,到达第二层联络道一氧化碳浓度48ppm,浓度超标,氧气20.3%;局扇处检测一氧化碳浓度11ppm,氧气20.9%,-30m水平检测一氧化碳浓度6ppm,氧气20.9%。
  二、事故发生经过、救援及报告情况
  (一)事故发生经过及救援情况。
  2014年9月16日早8时班,罗光武、严启龙在-23m水平4号矿房西天井进行凿岩作业,打完钻孔后,离开作业面升井。12时左右,彭志刚通知爆破员翁振兴-23m水平4号矿房西天井可以爆破了。15时左右,爆破人员翁振兴、安全员高兆军进行了爆破。
  17日6时左右,第六分公司凿岩工罗光武、严启龙及周启强、彭书涛、彭志刚、张世鑫等人先后乘罐下井,其中,罗光武、严启龙到-23m水平4#西天井凿岩作业。
  7时20分左右,安全队长彭志刚检查发现严启龙已经从天井中掉下来,躺在天井口底部,立即召集张世鑫、周启强、彭书涛、张翠亮和周胜进行抢救,安排张世鑫向井上井口值班室打电话联系救护车,由周启强、彭书涛、张翠亮和周胜用梯子将严启龙抬到-30m水平罐笼上。8时左右,张翠亮、周胜护送严启龙到达地面后,立即用矿方救护车将其送往宽城县医院,10时15分经诊断入院治疗。
  7时30左右,井口值班室高红保接到张世鑫的救援电话后,立即通知副经理吴广好组织人员下井救援,并电话告诉矿方采区主任娄玉荣,请求矿方联系救护车并组织救援。
  周启强、彭书涛沿原路返回事故地点后,发现张世鑫躺在天井底口处,立即将其用梯子抬到-30m水平罐笼处,随罐笼一同升井,8时30分左右到达地面,立即将张世鑫送往宽城县医院。9时54分,张世鑫经抢救无效死亡。
  7时50分左右,吴广好带领李志柱、韩振来、刘广山、惠照林一起下井救援,吴广好等人到达事故现场大约5分钟后,宽城建龙矿业有限公司安全处长田广清组织安全处、采区、技术处等救援人员赶到事故现场。救援人员现场勘查,发现-23m水平作业面未进行通风,原风筒布破损,局扇正在运转,风筒口在天井底部,高照军用多种气体检测仪检测天井口处CO气体浓度为23ppm,天井二层CO浓度为400ppm。救援人员携带便携式气体检测仪并佩戴自救器逐步往天井架设风筒,逐层前进,到达4层联络道时发现彭志刚瘫坐在第4层联络通道和梯子搭接处,罗光武仰躺在第4层联络道内。吴广好、李志柱、高照军、付文安等立即在联络巷处重新搭建行人梯,处理浮石后,利用滑轮组及安全带首先将彭志刚救援到-23m水平,立即用便携式氧气袋进行输氧施救,9时50分左右,提升到达地面后立即用矿方救护车送往宽城县中医院,13时30分,彭志刚经抢救无效死亡。10时22分,用同样施救方式将罗光武救出地面,经医生现场确认,罗光武已无生命体征。至此,井下救援工作结束。
  (二)事故上报情况。
  事故发生后,宽城建龙矿业有限公司按规定向宽城县安监局报告了事故情况。
  三、事故原因及性质
  (一)直接原因。
  在作业面爆破后未经通风,未检测有毒有害气体的情况下,凿岩工罗广武、严启龙违章违规进入天井实施作业,造成罗广武中毒窒息死亡,是该起事故的直接原因。安全生产队长彭志刚未按应急救援预案盲目冒险施救,造成彭志刚、张世鑫死亡,导致事故扩大。
  (二)间接原因。
  1. 外包施工队伍在天井施工爆破后,局扇风筒安装不到位,没有达到通风效果,且未及时发现和处理,安全管理存在重大缺陷。
  2. 局扇风机安装位置不合理,污风循环,影响通风效果。
  3. 作为辅助通风的压风管断裂破坏,不能起到辅助通风的作用。压风软管在向上12m处软管被爆破崩断损坏,进入作业面的人员未先对其进行恢复,压风的辅助通风作用丧失。
  4. 该天井作业人员现场作业时,队长(班长)配备了便携式有害气体检测仪、班组人员均配备了自救器、安全带、安全绳等防护用品,但都未依规正常使用,致使防护设备、设施未发挥有效防护作用。
  5.安全培训教育不到位。尽管矿山企业对外包施工队伍的《天井掘进施工作业规程》、《安全技术操作规程》、《矿山企业安全生产责任制》等内容进行了培训,但对井下炮烟中毒窒息事故应急救援等知识和技能培训不到位,导致作业人员没有熟练掌握井下炮烟中毒窒息等事故救援预案要求,对炮烟中毒等危害辨识不清,不具备该类事故救援技能和知识,自我保护和防范意识差,存在严重的“三违”现象。
  (三)事故性质。
  这是一起因违章作业、冒险违章施救导致的较大生产安全责任事故。

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