一、事故经过

　　2004年5月20日20点30分，某甲醇厂巡检工李某发现合成气压缩机机间换热器封头漏气（净煤气）严重。巡检工李某把情况报告给值班长，值班长找来钳工王某处理。在处理的过程中，王某感到头晕，离开作业部位3米处晕倒。监护人员及当班人员护送王某去医院抢救，没有酿成严重后果。

　　二、事故原因

　　经过调查分析，这是一起严重的由于违反《安全操作规程》引起的煤气中毒事故。

　　1、王某工作经验欠缺，安全意识淡薄，对有关的工作知识掌握不够。没有配戴安全防护用具（长管防毒面具），这是发生事故的主要原因。

　　2、监护人李某工作马虎大意，掉以轻心。由于此换热器在室内，发现漏气后，没有采取必要的安全防护措施。例如启动事故风机或开启门窗等。李某发现王某没有配戴长管防毒面具，没有提醒或制止，监护工作不到位，失去了监护人的意义。这是此次事故的次要原因。

　　3、该厂安全管理力度不够，对职工安全教育不够，也是发生事故的一个原因。

　　三、事故的教训及防范措施

　　针对此次事故，本单位制定了相应的安全防范措施如下：

　　1、加强安全管理，将安全责任落实到人，做到安全工作奇抓共管。

　　2、加强职工的思想教育和安全教育，进行业务培训。并且严格考核，不合格者一律待岗学习。

　　3、事故无论大小，都要本着“四不放过”的原则进行考核。不能漏掉任何一个环节。

　　4、加大现场安全检查力度。严厉查处工作中习惯性违章行为，避免类似事故的发生。

　　5、增加安全大检查的次数，由每周一次增加为每周两次。严查设备隐患，根据隐患情况，限定整改时间，落实隐患整改责任人。