一、事故现象
12月6日14点36分，锁斗阀门123KV01011出现故障。在对锁斗手动泄压，准备处理123KV01011的过程中，123KV01010没有关闭，导致气化炉激冷室的激冷水沿锁斗线倒灌至锁斗中。在这一过程中锁斗循环泵123P0108由于出口压力过大自停，循环泵出口流量123FI01003由50.6t/h上升至103t/h，出口温度123TI01004由44.1℃上升至204℃，气化炉液位123LI01088分别由36.4％、39.4％、31.1％下降至25.0％、30.2％、21.8％。
二、事故处理要点
1.总控人员立即关闭气化炉黑水排放123LV01088以及锁斗阀门123KV01010，并加大激冷水流量。
2.观察气化炉液位变化情况，锁斗循环泵出口流量、温度变化情况，确定气化炉与锁斗系统隔离开来。
三、原因分析
1.在锁斗系统手动泄压之前，没有进行123KV01010、123KV01001阀门的切换。
2.锁斗系统与气化炉之间的止逆阀不好用，在激冷水倒流后没有起到隔断作用，
四、事故危害
若气化炉液位持续下降，最终将导致气化炉停车。
五、事故教训及防范措施
1.总控人员加强监盘，认真操作，提高事故、异常情况的判断能力，发现异常时做出判断并采取补救措施。
2.修改联锁，增加锁斗循环泵入口阀关闭作为锁斗泄压阀允许使用的条件之一。