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宁西线K705次客运列车与施工塔吊吊臂发生碰撞一般C类事故

  
评论: 更新日期:2019年03月13日

1.事故概况
2015年1月5日9时45分,K705次客运列车运行至宁西线西安局管内南河站至丹凤站间K185+467处,与侵限的塔吊吊臂发生碰撞,机车前端司机室玻璃碎裂、空调机壳损坏、前脸防锈漆剥落,前端受电弓受损变形,影响客车1列、货车5列,构成铁路交通一般C13类事故。
2.事故原因
(1)中铁十二局错误编制施工方案,对塔吊作业未纳入邻近营业线B类施工管理,未设置防护设施,未提报西安局月度施工计划纳入施工管理;施工过程中擅自改变资峪河大桥施工方案中的塔吊型号,错误增设限位装置,使用锈蚀、断股的钢缆绳固定塔吊吊臂,在强风的作用下,限位装置脱落、钢缆绳发生撕扯断裂,塔吊吊臂沿风向顺时针摆动,侵入营业线安全限界,与K705次列车碰撞,是造成这次事故的直接原因。
(2)监理单位违规审批施工方案,现场管理失控,职责履行不到位。一是对邻近营业线塔吊作业的施工方案,未纳入邻近营业线施工管理,未申报西安局月度施工计划,存在严重安全隐患,未提出任何意见。二是在对施工单位进场的塔吊型号与方案塔吊型号不符、擅自改变资峪河大桥施工方案中的塔吊型号,错误增设限位装置,使用锈蚀、断股的钢缆绳固定塔吊吊臂,听之任之,是造成这次事故的另一直接原因。
(3)宁西指挥部方案源头审核把关不严,现场监督检查管理失控。一是对施工单位、监理公司报送的《资峪河大桥实施性施工组织方案》,施组审查把关不严,未现场核实,对塔吊作业半径侵入营业线设备安全限界未纳入邻近营业线B类施工管理,未纳入西安局月度施工计划管理,对施工的严重安全隐患未提出任何意见,就同意开工。二是大型起重设备安全管理不到位,对塔吊进场验收流于形式,没有发现纠正塔吊型号与施工组织方案塔吊型号不符的重大安全隐患,是造成事故发生的另一直接原因。
3.事故责任。中铁十二局主要责任,武汉监理公司、宁西指挥部指同等主要责任,追究建管处同等主要责任,西安工务段、西安供电段监护管理责任。
4.事故教训
(1)中铁十二局施工管理混乱。一是编制的《宁西铁路增建二线NXZQ-3标资峪河大桥实施性施工组织设计》,第4.7条主要施工机械中使用的塔吊类型为QTZ63型两台,没有具体设计方案。塔吊安装后应列为邻近营业线B类施工项目,但未按规定向西安局提报邻近营业线施工计划。施工安全防护措施中,对塔吊作业没有制定安全防护措施和具体办法,也未采取有效防护措施。二是施工过程中不执行施工方案,擅自改变施工方案,变更施工起重设备型号,改装设备结构加装非标设施。资峪河大桥施工中擅自将施工组织设计中的QTZ63型塔式起重机更换成QTZ80型塔式起重机,既未研判更改后的安全风险,又未将方案变更事宜向建设、监理单位明示。存在规避营业线施工安全管理主观意识。三是对租赁设备疏于监督管理,以包代管。由于该塔吊为租赁设备,塔吊的日常保养、维护、操作及检查均委托租赁方完成,施工单位对大型机械施工安全管理和包保卡控无管理办法、无卡控措施,没有制定营业线大型施工机械作业的安全卡控措施,现场施工失管失控。
(2)武汉监理公司履职不到位。一是审批施工方案不严谨,职责履行不到位。没有结合现场实际情况审查施工方案,对塔吊吊臂长度达60m,旋转半径大于塔吊与营业线安全距离,塔吊作业未纳入邻近营业线B类施工管理,未提出任何意见,也未报告建设单位。二是严重违反工程监理规范。监理单位未按施工组织设计方案对塔吊进行验收,施工单位擅自改变施工组织设计方案,将QTZ63型塔吊私自改变为QTZ80型塔吊,未发现制止;对施工单位塔吊验收时,对塔吊作业吊臂有可能侵入邻近营业线的的严重安全隐患,未提出任何意见,未下发停工整改通知书。
(3)宁西指挥部管理不到位。一是方案审核把关不严,源头管理失控。对施工单位、监理公司报送的《资峪河大桥实施性施工组织方案》,施组审查把关不严,未现场核实,对塔吊作业未按规定纳入邻近营业线B类施工管理,就同意开工。二是技术管理制度缺失,施工方案审查流程不清。宁西指挥部下发《关于明确营业线及邻近营业线施工管理流程及检查要点的通知》(西二指〔2014〕54号)文件,对非邻近营业线施工方案审查流程没有严格界定。对单位工程施工方案实行核备制度,将单位工程施工组织方案审查审批工作完全交由监理单位完成,技术管理制度缺失。三是宁西指挥部及现场施工、监理单位主要安全技术管理人员,对塔吊特种设备技术性能、操作规程相关知识不掌握。四是现场检查流于形式,发现问题质量不高。现场检查没有及时发现现场使用塔吊与方案不符、限位装置没有技术标准支撑、未将该工点纳入邻近营业线监督计划管理等严重安全隐患,反映出各级包保人员对营业线施工安全敏感性不高,安全意识淡薄。
(4)建管处对局管项目施工安全管理职责不到位。一是没有履行安全管理职责,没有组织召开新建铁路项目开工方案审查会,而是委托宁西指挥部落实此项工作,违反工程建设管理规定。二是营业线施工等级及邻近营业线施工类别研判制度缺失,没有把住营业线施工管理源头关。仅以建设指挥部上报的营业线施工工点为准,没有对涉及营业线施工的施工方案组织审查,不能准确判别营业线特别是邻近营业线施工的等级和类别,营业线施工安全管理存在严重隐患。
(5)西安工务段、西安供电段把关不严、监督不力,施工监督检查不到位。对邻近营业线施工重视不够,管理不严。邻近营业线施工日常检查中安全警觉性不高,未能发现该工点塔吊实际存在的安全隐患,对施工地点重点检查的力度不够,施工安全的监督监管存在管理死角。
 

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