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“8.3”襄渝线兴隆场站轨道车挤坏道岔一般C8类事故

  
评论: 更新日期:2019年03月13日

 1.事故概况
8月3日,成都局襄渝线北碚~兴隆场站间发生弓网故障,重庆供电段开行轨道车进行设备检修后回兴隆场站待开,轨道车司机在没有按规定采取防溜措施情况下,关闭作业车发动机,跟班干部也未进行督促纠正,轨道车因制动缸泄漏发生溜逸,挤坏道岔并破坏45743次货运列车进路,构成铁路交通一般C8类事故。
2.事故原因
57061次列车司机严重违反《接触网作业车管理规则》第51条“接触网作业车在站内等、会列车时,须进行保压制动,严禁关闭发动机,按规定及时检查走行部”;第52条“接触网作业车在车站停放时,须有人留守,同时在列车前、后两端进行防护和防溜处理。”等规定,在兴隆场站Ⅵ场1道停留时,仅采用保压制动,违章关闭作业车发动机,且在停机停留时未采取拧紧人力制动机或铁鞋防溜措施,致使作业车制动缸泄漏无制动力后发生溜逸、挤坏道岔,导致Ⅵ场4道开放的45743次出发信号机恢复定位。
3.事故责任
重庆供电段全部责任
4.事故教训
(1)现场作业严重违章。57061次作业车司机违章作业,在没有采取铁鞋防溜措施、拉紧手制动,擅自关闭作业车发动机及GYK监控装置电源,使作业车制动缸泄漏无制动力后在坡道上发生溜逸,挤坏道岔,致使兴隆场站Ⅵ场4道已开放的出发信号机恢复定位。
(2)工区作业车司乘人员应急处置不力。一是在车辆发生溜逸后,司乘人员没有第一时间采取手制动机制动最有效的制动措施,造成处置效果差,车辆溜逸无法控制。二是信息汇报不及时。作业车司机段成和副司机张杰,在车辆发生溜逸停车后,没有第一时间向车站值班员汇报,没有意识到可能带来的安全隐患,安全风险意识不强,暴露出供电作业车乘务员对全路相关事故的教训不吸取、不深刻。
(3)干部现场盯控流于形式。车间干部对不熟悉行车安全规章,不懂作业车的运用安全规定,事发当日,北碚供电车间主任跟班添乘,在作业车司机在没有做好防溜措施情况下违章关闭发动机,到发生溜逸长达2小时53分钟时间中,没有发现更谈不上制止;北碚供电车间主任本人7月份月发现问题11个,均没有轨道车专业方面问题。暴露出车间干部对轨道车专业管理知识匮乏、把关不严和现场履职不到情况。
(4)车间监控分析管理不到位。一是对自轮设备专业管理重视不足。北碚供电车间管理有作业车工区只有1个,但2015年1至7月通过作业车GYK数据分析发现司机违章就有7件,车间百趟出车问题件数7.87%为全段最高。从车间主管技术人员到指导司机敏感性不高,未针对发现问题进行整改,司乘人员违章屡禁不止。二是GYK数据运用分析管理混乱。成都局4月下发了《成都铁路局自轮设备GYK运用安全管理办法》,对全局GYK数据运用分析进行了规范,提出了GYK数据三级分析要求,明确车间要开展自轮设备调车防溜、出入库等两个安全专题分析,但车间至今未开展该项工作,车间无一管理人员熟悉该办法。
(5)供电段设备专业管理存在差距。一是对轨道车运行管理差距较大。供电段设备科、动力设备车间及供电车间分别对应轨道车设备的履历管理、检修及运用,从检查发现的问题来看,在绝大多数为设备检修质量方面,而对乘务员操作运用、监控分析方面问题较少。二是发现问题质量不高。4月至7月检查出作业车作业项问题共计100个,其中高质量问题16个,作业车作业项高质量问题相对较少,仅占作业项总数的16%。暴露出段各级对轨道车专业管理不到位、重视不足问题。三是监控分析存在漏洞在段作业车GYK分析中对作业车中间站停留的分析重点不突出。未能查找出对停留车辆采取措施的GYK分析方法,纳入重点监控,对中间站长时间停留的安全卡控存在漏洞。
(6)供电段专业风险研判不到位。一是管内坡道情况不掌握。段相关专业管理部门对管内线路重点车站的坡道情况排查不到位,没有针对各车间管内线路情况,制定线路纵断面坡道情况并配备到每一台车。二是关键设备把关和控制不严。作业车在委外制动校验后,制动系统有漏风现象,造成整车制动效果差。同时段配置的带锁闭装置防溜铁鞋必须双手解锁后才能安设,应急处置效果不好。段在设备管理中未能及时发现,存在安全风险。
 

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