事故经过:
    中海石油化学股份有限公司化肥二部合成装置合成气压缩机是由日本三菱公司制造，设计转速13508 r/min，最大连续转速14183r/min,两缸三段组成，三组防喘振阀分别为FV2540,FV2541和F'V1059o 5: 22: 44时，出现FV2541即103JHP防喘振阀动作报警;根据I T'CC记录FV2541从O5:  22:  44开始到O5: 24: 12基本全开。5: 24: 11时，出现 FV2540即103JLP防喘振阀动作报警，根据ITCC记录FV2540最大开度至8%05: 24: 12时，出现FV1059即103JHP防喘振阀动作报警，根据ITCC记录WPKS记录，FV1059最大开度至8%且有反复开关过程。5: 24: 12时，DCS出现ZSC1059 ZS02541 ZSC2540报警。5: 25: 03时，DCS出现VAH2508VAH2509紧接着VAHH2508,VAHH2509出现报警。5: 26: 20时，ZAHH2506达0. 7 5并超过该值联锁动作，5: 26: 21时103)本机轴位移连锁跳车;5: 26: 22时FFALL1201达到1. 8联锁动作系统停车。合成装置作全厂跳
车紧急处理。
    事故类别:设备事故。
事故原因:
事故后仪表人员现场发现FV2541始终处于全开状态，不能动作。
检查了气路未见异常，工TCC输出到定位器的电流、电压均正常，无法用HART通讯。更换阀门定位器后动作正常。确认FV2541阀门定位器故障。
    FV2541定位器失效是FV2541非法打开的直接原因;FV2541非法打开是103JHP位移ZAHH2506联锁跳车的直接原因;103)联锁跳车是FFALL1201联锁动作的直接原因。FV2541是FFALL1201动作的间接原因，但却是主要原因。蒸汽管网裕量有限、蒸汽平衡不及时是FFALL1201动作的次要原因。FV2541定位器失效是103JHP密封与轴瓦损坏的外因，103JHP设计裕度不足是其密封与轴瓦损坏的内因。
    该阀采用的定位器为DVC6000系列阀门定位器。DVC6000系列电气阀门定位器是EMERSON-FISHER公司生产的一款数字式，基于微处理器的电一气转换阀门控制器。正常使用寿命10年，这台定位器到目前为止用了6年多，可能跟工作环境有关。该阀门工作的环境温度较高，噪声较大，环境也比较潮湿，安装管道有一定的振动。
整改措施:
1.更换FV2541阀定位器;加强对装置现场仪表检查、维护，并做事故预案;
2.增加高压缸的振动联锁，增加103)机组的运行安全;
3.与三菱公司商讨，高压缸在FV2541非法全开时的可耐受条件，在此基础上重新设定103)机组跳车后FV2541的OP值。请机组控制系统与制造商对103机组防喘振系统重新评估，达到完善目的。