一、事情经过
2009年6月11日19：30分左右，当班班长舒兵辉在二线窑上巡检时发现液压挡轮有异音，现场液压挡轮油压在3—5MPa之间波动，便立即通知中控操作员蒋宾，将情况汇报工段领导和分厂及保全处专业领导到现场确认，经检查发现初步判断液压挡轮轴承已损坏，挡轮头部已严重歪斜，无法正常使用，并严重影响窑运行，经公司研究决定于19：55分进行停窑检修更换液压挡轮，二线窑于13日9：50分投料恢复正常生产。
二、原因分析
1、日常巡检专业点检不到位，液压挡轮轴承出现隐患后没有及时发现，导致液压挡轮长期处于隐患运行，致使液压挡轮轴承损坏停窑进行更换，是导致本次事故发生的直接原因；
2、制造分厂、设备保全处对大型主机设备监控、巡检不重视，没有定制度和责任人对主机设备规范点检，造成设备隐患没能及时发现并采取有效的防范措施，是本次事故发生的重要原因。
三、防范措施
1、针对近期设备故障频繁和确保高温季节设备安全稳定度夏，由保全处牵头，制定装备巡检小组，由专业领导负责落实，从大型主机设备巡检做起，确保现场设备隐患及时发现解决；
2、各分厂要以设备四级点巡检为抓手，做好设备的日常巡检，确保隐患及时发现并解决。