一、事故经过：
2011年5月22日制造分厂2#窑正在进行计划检修，发电机组正常运行。上午7:45分，余热发电工段长、发电主管戴振兴在检修班前会上安排巡检工闻献忠对润滑油左侧过滤器进行清洗，并要求在清洗完毕后对下端盖密封渗油进行处理。10:00左右，闻献忠开始拆左侧过滤器底部端盖，见底部端盖螺栓全部拆除后端盖仍未松动，随即用一字螺丝刀和榔头对下端盖进行轻度敲打。当端盖掉落时，润滑油立即大量外泄。巡检工闻献忠试图用掉落的下端盖进行封堵，但由于油压过大，封堵无效。
据查实，巡检工闻献忠在拆盖之前曾询问工段长戴振兴和制造分厂设备主管袁健下部端盖要不要拆下来，两位技术管理干部均答复要拆下来。
从中控趋势反映10:24:09.300润滑油压从正常运行的0.13MPa开始下降，至 10:24:21.300润滑油压下降至0.05MPa，中控发交流油泵驱动，10:24:22.300润滑油压下降至0.04MPa中控发直流油泵启动，10:24:23.300交、直流油泵启动运行。
10:24:26.300润滑油压下降至0.02MPa，ETS保护动作关闭主汽门1/2、润滑油压低保护停机。10:24:27.300润滑油压下降至0.01MPa，此时报发变组故障停机信号、主汽门1/2已关闭，10:24:28.300电气主开关（52G发电机中压柜）跳闸，10:24:29.300报已脱扣、发电机解列、切跟踪，10:24:31.300润滑油压下降至0.00MPa。
巡检班长童胜华在汽轮发电机跳停后，立即向发电工段长戴振兴汇报，发电工段长戴振兴与巡检工两人将润滑油过滤器下端盖装上，此时润滑油箱油位太低，现场无法投入电动盘车。
公司领导立即赶到现场应急指挥、组织检查并及时汇报上级相关领导。
二、现场检查情况：
1、通过查看DCS趋势及信息记录、SOE事故追忆记录，当汽轮机润滑油压低至0.02MPa时汽轮发电机组保护跳停，相应ETS保护动作，发电机解列、主汽门关闭、挂闸。
2、检查励磁机有扫膛现象，永磁发电机定子有摩擦痕迹，发电机转子与定子底部铁芯之间隙明显偏小，发电机组部件经送南汽公司解体检查确认，励磁机槽间大部分受损需全部更换，永磁机部分硅片变形裂开需更换，整流盘二极管及快熔检测正常，风叶磨损需更换。
3、解体检查四个轴瓦﹙含正副推力瓦﹚磨损及烧毁，三个轴承箱的5个油挡磨损，汽轮机后轴封及隔板汽封片磨损，汽轮机前后轴颈有轻微损伤，发电机前后轴颈有明显拉伤。
三、原因分析：
1、岗位巡检人员在对润滑油过滤器结构原理不熟悉的情况下，盲目进行拆解，造成润滑油大量外泄无法封堵，导致运行机组润滑点严重缺油，是造成本次事故的主要原因；
2、分厂技术管理人员专业技术水平低下，凭经验指挥生产维修，没有深入现场进行跟踪指导，是造成本次事故的直接原因。
3、制造分厂对余热发电机组应定期检修维护保养，未引起足够的重视，对岗位员工技能培训落实不到位，导致岗位巡检员工对滤油器结构及工作原理不熟悉，同时对余热发电应急处理操作规程未形成管理制度，在此次出现紧急异常情况下，未能果断的采取紧急停机处理措施，是造成本次事故的重要原因；
4、公司疏于对发电的管理，对发电设备结构原理和操作维护培训不够重视，对技术管理人员要求不高，是造成本次事故的重要管理原因。
四、防范措施：
1、认真吸取此次的教训，梳理发电系统存在的各方面运行隐患，规范落实余热发电机组定期检修保养制度，每年度必须安排一定的时间对机组进行检修和保养，做到备用设备始终处于正常备用状态。具体检修内容和要求严格参照电力系统检修管理规程执行。
2、利用汽轮机检修期间，充分利用好公司和外部技术力量，认真对发电机重要部位及仪表测点进行维护与保养，并做好相关测试检验及记录，确保后期的发电机组的安全、稳定运行。
3、认真做好系统连锁保护检查、油泵连锁实验、喷油实验、电气超速试验、机械超速实验及机组启动运行各主要参数的控制，同时制定好相关的检测标准。
4、制造分厂应建立完善好余热发电系统培训管理制度，将培训工作落实到实处，从每一台设备的结构、工作原理及工艺流程开始，逐步对发电岗位员工进行理论知识培训， 提高基层员工的责任心和操作维护技能。
5、各级管理人员要认真吸取此次事故的教训，认真反思管理中存在的问题，无论是在检修中还是日常运行维护过程中，公司及分厂有关领导都要亲临现场做好指导性工作，同时要将余热发电系统的运行管理列入重点工作来抓。