事故经过：北区变电站2001年4月4日下午，动力公司北区变电站技术负责人对2﹟主变35KV侧保护进行短接传动，以测试三侧跳闸的准确性，测试中错误地对2﹟主变保护相邻的1﹟主变保护出口继电器进行了短接传动，从而造成了北区变电站全所短时停电，炼油厂北厂区装置和其他由北区变电站供电的用户因断电受到影响。
事故原因：1、（本次改造的技术负责人）违反《继电保护与安全自动装置现场工作保安规程》，在没有制定传动保护技术措施的条件下，也没有认真核对2﹟主变保护盘位置，违反《电业安全工作规程》，在无监护的情况下，走错盘，误将1﹟主变保护盘的出口继电器进行短接传动，违章操作，是本次事故的直接原因。2、短接传动中没有按照预案所明确的一人工作、一人监护进行操作，安全预案流于形式；工作负责人为对现场工作人员明确责任，布置工作时对传动保护危害辩识不足，没有制定相应的风险削减措施，是本次
事故的主要原因。3、安全管理及技术管理不到位。未制定和落实电气安全工作的组织措施和技术措施。未按程序文件执行，存在严重的电器安全管理问题。
防范措施和教训：1、在重大施工时，必须编制详细的安全防范预案，分析施工中可能产生的安全危害，制定相应的风险削减措施，电气工作应在组织措施和技术措施两方面加强防范预案的制定。2、制定的预案和防护措施，要明确具体工作执行人和监护人的职责，并组织学习；安全管理人员要对制定的安全预案认真审核，以杜绝遗漏。3、在继电保护传动和主要设备的控制回路的调试工作中，要制定详细的调试方案，并严格执行《继电保护与安全自动装置现场工作保安规程》和《电业安全工作规程》中的有关规定，加强程序文件的学习。4、各单位领导要重点进行安全监督，及时发现因各种因素而未能落实到位的安全防护措施，把好现场安全监督关。对技术员进行培训和考核，业务不熟的，责任心不强的进行更换；任何人都要严格执行工作票制度。