事故经过：2001年6月21日，炼油厂二催化装置在检修后第一次开工失败。
事故原因：
1、误操作误处理，沉降器顶焦块在检修期间没有清理干净，开工过程中温度波动造成焦块脱落，造成催化剂循环困难。
2、开工升温过程中，没有间歇活动待滑阀。
3、开工时安全管理监督不到位，领导没有把关。
防范措施和教训：
1、检修期间严把质量关，将沉降器顶焦块全部清理干净。
2、开工过程中认真执行操作规程。
3、建立、健全安全生产责任制和各项安全生产管理规定、安全操作规程。