事件经过：事故前机组运行方式： 3号机组四台磨组带负荷300WM运行。II单元空压机：2A、2D、2E空压机运行，2B、2C空压机正常备用。4号机组B级检修后期调试状态。4#炉保安段运行方式：4#机组的保安变经044-1、044-2开关分别带4#炉保安段和4#机保安段。二单元2A、2B空压机的控制电源由3#炉保安段电源供电，2C、2D、2E空压机的控制电源由4#炉保安段电源供电。空压机动力电源分别由6kKVCS3段（2A、2B空压机）和CS4段（2C、2D、2E空压机）供电
        2005年1月18日上午8时30分左右，按4#机B级检修后的调试进度安排，由检修部电气专业与运行部电气专工联系“4#机380v自投回路试验”事宜，由于上午现场人员紧张，运行同意下午进行。
        13:30 检修电气专业将“4#机380V母联开关自投试验措施”和“4#机组保安电源带电传动措施” 直接交与运行进行试验前的准备工作。
        14:30 由运行开始进行4#机380V母联开关自投切换试验操作，检修部继电保护人员对母线失电时间进行录波检查、验证4B1、4B2、4B3、4B4、4B5、4B6段切换试验正常。
        14:58 由运行继续操作做4#机、炉保安段厂用电自投切换试验，当拉开保安变高压侧0464开关时，044-1、044-2联跳正常，4B3至4#机保安段4403-2自投正常，4#机保安段电源切换成功，4B1至4#炉保安段4401-2开关自投失败，4#柴油发电机自启成功，4004-1自投失败，4#炉保安段失电。
        14:59 运行操作人员重新合入保安变进线0464开关，但合炉保安段进线044－1开关失败。通知检修检查原因。
        15:16 经检查确认044－1及4004-1开关合闸失败原因为4401-2开关未推入工作位。运行将4401-2开关送入工作位后，044-1开关合入正常，4号炉保安段由保安变恢复供电。随后将4401-1送入工作位。
        15:30 3号机BTG盘发“仪表空气压力低”报警，查空压机上位机上2A空压机运行，2D、2E空压机跳闸，一边迅速在上位机上启动B、C空压机，一边派人去空压机就地检查。
        15:30:18，3A就地仪表空气压力0.587MPa，磨离合器脱开，磨组跳闸。
        15:30:20，3D就地仪表空气压力0.587MPa，磨离合器脱开，磨组跳闸。
        15:30:26，3B就地仪表空气压力0.587MPa，磨离合器脱开，磨组跳闸。
        15:31:01，3号炉因“炉膛压力低II值”动作跳闸，联跳汽轮发电机。
        15:32:00，零米值班员就地检查2A、2B、2C、2D空压机投运正常。
        18:24:00，3号机组恢复并网。
        原因分析：由于四号炉保安段厂用电自投切换试验前未将4B1至锅炉保安段开关未合好，造成试验时2C、2D、2E空压机控制电源失去，2B空压机未联启，仅剩2A空压机给两台炉供气。由于空压机控制电源失去使仪表空压机上位机的空压机跳闸不能报警，运行试验人员没有意识到试验对空压机控制电源有所影响，未能及时采取措施，故当主控运行人员听到BTG盘上“仪表空气压力低”报警时，为时已晚，紧急处理中终因运行磨组离合器空气压力低跳闸，锅炉燃烧恶化，引起炉膛压力低二值动作跳炉。
        1、4#炉保安段失电原因分析：
        在本月12日，运行在4T1变压器及4B1段母线检修工作票结束后，考虑到设备试运期间频繁停、送电不利于安全，故只送电到4B1段母线，4B1供炉保安段的4401-1和4401-2开关未恢复到工作位。当4#炉保安段电气切换试验时，因4401-2开关辅助常闭接点断开，044－1及4004-1开关的合闸回路不能接通，备用电源投入失败，4#炉保安段失电。手动恢复送电时又因044－1开关合闸回路失效而拒绝合闸延误了炉保安段的及时恢复。
        2、2C、2E空压机跳闸及跳后不报警原因分析：
        跳闸前2C、2D、2E空压机控制电源为#4炉保安段所带(17日该电源由3B4倒为#4炉保安段)，#4炉保安段电源失电使2C、2D、2E空压机控制电源失去，2D、2E空压机由运行转为停运状态，2C空压机也失去备用，只有2A空压机运行。根据炉保安段电源切换试验结果：切换自投时间为300ms,因此即便切换成功也会因瞬间控制电源失去而发生空压机跳闸。
        2C、2D、2E空压机控制电源失去，就地控制器失电，与上位机失去通讯联系，因此上位机不能发出异常报警，此项已经试验证实。据运行反映，上位机正常报警时声音也很微弱。
        3、2B空压机不联起原因分析：
        根据运行提供的4#炉保安段电源曲线和控制逻辑分析，15时17分空压机出口压力降到0.7MPa经过延时75秒应发启动指令，此时若联起在有效方式，则第一备用2C空压机应联启，由于2C空压机控制电源失去，则应联启第二备用2B空压机，而实际上2B空压机未联起。归纳不能联启的可能原因有以下五点：
        ① 设定的联起压力定值或取值不正确；
        ② 仪表空压机联起控制逻辑有问题；
        ③ 马达或控制电源故障；
        ④ 出口压力未低到700Kpa；
        ⑤ 备用空压机联锁启动顺序未在有效方式；
        在事发当天，按照运行提供的方式对空压机进行联锁试验，试验前确认联锁设定值为700Kpa；试验2B空压机联起逻辑动作可靠正常；了解当时2B空压机电源方面无操作任务、试验时电气马达和控制回路正常。而根据报警和曲线推断当时出口压力已降至700Kpa。故只有“备用空压机联锁启动顺序未在有效方式” 这一原因不能排除。
         因此推断：造成2B备用空压机没能联起的直接原因是备用空压机联锁启动顺序未在有效方式。
        4、空气母管压力低报警后随即发生磨组离合器跳闸原因分析：
        现场观察发现：正常运行时的空气压力分布是：空压机出口：0.8Mpa，仪表空气压力低报警变送器处：0.79Mpa，磨组离合器处：0.71Mpa。
        如果仪表空气压力低报警变送器处的仪表母管压力降至0.65Mpa报警时，磨组离合器空气压力已低于离合器跳闸值：0.587Mpa，因此磨组离合器会跳闸。
        暴露问题：1、操作人员对现场运行方式不熟悉，安全意识不牢固，执行“两票、三制”不够严肃认真。
        2、运行对空压机上位机管理比较薄弱。
        3、空压机的报警系统原设计不合理，操作电源失去不报警。以至空压机跳闸不能及时被发现。
        4、二单元仪表空气各系统间联锁、保护、报警定值配合不合理，存在事故隐患。
        5、空压机控制电源双路电源采取瞬间失电切换设计，在自动切换必然造成空压机跳闸或失去备用。
        6、检修后期调试中，对常规性试验重视不够，准备不充分。
        7、运行信息传递不畅，检修期间的运行方式管理存在遗漏。
        8、1.15事故后，从深层次分析空压机系统仍存在的安全隐患不够，整改不彻底。
        防止对策：1、将空压机联起定值从700Kpa提高到750Kpa，仪表空气压力低报警定值从650Kpa提高到700Kpa。
        2、将5台空压机的运行信号引致3号机和4号机DCS，增加光字牌报警。
        3、加强运行管理，组织对运行人员进行严格遵守 “两票、三制”的教育，重点做好电气值能力的培训。
        4、运行加强对空压机系统、趋势、参数以及运行状态的监视。必要时增设小神探巡检点。
        5、请检修部研究提交空压机控制电源改进方案。
        6、规范和完善各种试验措施的管理。