一、事故单位：XXX气化分厂
二、事故时间：2012年12月7日
三、事故地点：气化装置
四、事故性质：责任事故
五、事故类别：一般事故
六、事故经过：
2012年12月7日4:00气化胡小磊向调度反映12XV2121、2120泄压阀打不开，随时通知仪表进行阀门检修，此时B套通过12XV2118、2122进行泄压，调度根据气化中控料位显示判断问题不严重，故未及时向相关领导汇报，至早8:00夜班下班时，12XV2121、2120仪表未检修好，气化、仪表分别向下班交代白班处理，白班接班后8:05发现V—1203B低低料位出现，为避免跳车，立刻开始赶料。粉煤锁斗12XV2122/2120故障无法打开（仪表现场进行处理），只能通过12XV2124/2118进行泄压，锁斗泄压缓慢。V1202泄压完毕卸料后随即进行快速充压，此次下料期间出现多次架桥。完成下料后通过曲线查询判断V—1203B料位为虚料位，锁斗迅速开始通过上述泄压步骤泄压赶料。9:04分在二次充压完毕时13XV2120未给打开信号突然开启。直接导致V1203B与V1202B平衡管线切断阀锁死无法打开，在联系DCS强制12XV2120信号时3#煤线断煤，13FV2301全开后无量通过，造成氧煤比高高B炉跳车。
B炉跳车后全力保障A炉正常运行。9:05分系统压力出现大幅波动，随时气化通知调度，要求自己控制A炉压力，调度未同意。此时除系统压力波动较大外，V—1203A与气化炉压差13PDIC1128波动较大、激冷水量13FI1008波动大、氧量波动到17700Nm³/h，整个系统持续恶化。9:17分再次通知调度接管压力，经调度许可后立即调整A炉压力，此时氧量已减至12100Nm³/h，期间气化炉压力一直0.2-0.3Mpa波动，由于压力频繁波动，V1203频繁出现大幅充泄压，V-1203A压力波动大，充压泄压阀无法跟踪上，9:24分气化A炉因V1203压力过低触发13PDY1133LL联锁跳车。
七、事故伤亡情况：无
八、事故损失：影响产量401吨
九、事故原因分析：
（一） 直接原因：
1、B炉跳车直接原因：
（1）V1203B料位过低，12XV2121、2120阀门检修无法正常使用，造成3#煤线断；
2、A炉跳车直接原因：
（1）B炉跳车后，A炉压力长时间波动，导致整个系统恶化，操作工调节不及时；
（2）12PDIC1128波动过大且过于频繁，V1203频繁出现大幅充泄压，造成V1203压力过低触发13PDY1133LL联锁跳车；
（二）间接原因：
1、操作员自身对V1203存料估计不足，造成V1203虚料位时间过长；
2、在V-1203料位不足时，未引起操作员的重视，处理速度慢。
3、仪表对阀门故障了解程度不够，未采取有效措施及时处理故障，延误检修时间；
4、调度和气化当班人员对B炉12XV2121、2120阀门检修认识不到位，没有认识到问题的严重性，并及时向相关领导汇报；
5、操作工操作上存在侥幸心理，人员责任心不强；
6、未严格执行化工岗位交接班制度，跟踪问题不彻底，事情没解决没落实之前，不能交接班；
7、B炉跳车后，A炉压力波动较大，没有引起领导和员工的足够重视，紧急情况下以保气化炉稳定为主；
十、事故责任认定及处理建议
1.总经理助理兼气化厂厂长刘金贵负有管理责任处罚500元；调度未按调度汇报程序及时汇报，生产部副部长赵韵负管理责任处罚300元；调度曹泽礼未按调度汇报制度及时汇报处罚100元，当班调度李胜、尹擘对B炉跳车后，A炉协调处理不及时各处罚50元，气化胡小磊对B炉12 单元架桥，V1203存煤不足认识不到位，处理不当处罚50元，气化班长杜书昌未及时向分厂领导汇报处罚100元；气化A炉跳车，分厂副厂长侯卡立、班长马超处理不及时各处罚100元，电仪气化班组孟昭、龙战阀门处理不及时又未及时汇报分厂领导各处罚50元。
事故防范和整改措施
1、严格执行化工岗位交接班制度，对V1203等料位具体指标要求纳入交接班内容；
2、提高操作工操作技能，加强专业技术培训，每次轮班由技术员组织学习，提高其对事故的判断及应急处理事故的能力。
3、发生意外情况时，操作工需尽快与当班调度及分厂领导汇报，由当班调度和分厂领导协调解决。
4、当一台炉紧急停车后，气化以保气化炉为主，第一时间接管控制压力，避免因系统压力波动过大造成的一系列不安全连锁因素，同时保证公用工程系统稳定。
5、气化制定单炉跳车时的处理预案，并对每个班组进行培训，使个单元主操明白在发生紧急情况下，各自的任务，如何操作。
6、分厂组织对其他事故案例及事故预案进行系统学习，防止在以后的工作中发生其他事故。
7、加强工艺管理，提高分厂领导、技术人员思想重视度，提高责任心，杜绝麻痹思想；
8、加强沟通，增强团队协调意识，保证装置稳定运行。