1、事件经过
（1）12月10日至13日，＃3炉进行了扩大性小修。由于项目多、工期短、劳动力紧，阀门检修工作外委由黑龙江火电三公司（包括低压过热器安全门）进行。
（2）14日上午，第四套联合循环整体启动，十点整，同锅检所人员开始对低压过热器安全门进行校验，升压至安全门整定压力后，发现安全门未起座，手动松开安全门的弹簧压紧螺丝约4cm，安全门仍不起座。后检查该阀门发现其阀杆导向套位置安装有误，导致阀杆位置不正，使弹簧压缩量增加，造成安全门达到起座压力仍然无法动作，致使此安全阀校验失败。因该管路系统中还有其它的超压保护，经相关部门人员研究决定先将补汽投入运行，待晚上停机后，再作处理。
2、原因分析
该次检修失误直接导致了＃3炉部分超压保护功能的失效。经查核，发生的原因如下：
黑龙江火电三公司检修人员未按照检修工艺及质量要求完成检修工作是本次事件的直接原因，而我厂技术人员在验收阀门时，只重视了对阀门部件以及密封面的检查，忽视了检修工序的跟踪监督是造成本次事件的间接原因。另外该安全阀为杭州锅炉厂配套产品，但是并没有配套的安装图纸，因此无法按图施工，从而也影响了装配时出现失误。
3、防范措施
（1）完善外委检修队伍的质量管理体系及运作的监管，严格、细化工艺卡制度。
（2）在设备检修时，特别对没有图纸的设备，在解体过程中一定要做好标志，最后复装时按配合顺序、解体的标记和定值尺寸进行。
（3）设备检修时，要从细处做起，严把质量关，本着以修必修好的原则，不能因为检修进度而忽视检修质量。