1、事件经过
2008年11月28日7:15时，第二套机组启机准备中，开＃3炉高低压过热器及集汽联箱疏水，＃4机均压箱暖管。
07:31时，＃3燃机并网，＃4机送轴封，启＃1真空泵。07:32时单元长启＃2循环水泵，发现＃1真空泵跳闸。因前一天刚对＃1真空泵检修，且就地检查正常，遂再次进行启动，＃1真空泵启动后运行正常。
07:39时，单元长见均压箱压力高，到就地关均压箱旁路，07:41时又见高低压蒸汽压力偏高，确认真空已建立-85kPa，停止＃1真空泵，并将高旁开度门由20%开至40％，低旁开度由25%开至45％。
07:44时，＃4机真空由-85kPa突降到-52kPa，低旁快关后马上快开100％（低压蒸汽压力最高600kPa），高旁也快关后马上快开至100％（高压蒸汽压力最高5.83MPa），值长令解除高低旁快开保护，但为时已晚，真空+4kPa，＃4机低压缸大气薄膜爆破。07:45时，值长令＃3机减负荷切轻油停机。
07:48时，单元长在启＃3循环水泵时，发现＃2循环水泵出口门未开，并立即开启，真空开始恢复。
08:25时，检修将＃4机大气薄膜简单处理好，真空恢复正常。
08:39时，＃3机并网。09:05时，＃4机并网。
29日凌晨，检修人员对＃4机低压缸大气薄膜进行了更换，机组恢复正常。
2、原因分析
1、故障起因是单元长在启＃2循环水泵时，忘记开启出口电动门，凝汽器水侧没有建立压力，＃4机真空是由两台真空泵抽出来的，所以在开大高低旁路门后，由于没有循环水冷却，造成真空快速下降，导致＃4机低压缸大气薄膜爆破。
（2）循环水泵出口门没有投入自动，这样在启泵后就没有自动联开出口门。
（3）循环水泵之间没有连锁保护，即在跳泵，压力低等情况，无备泵联启；
（4）在真空快速下降至-50kPa时，保护快关旁路动作正确；快关后主汽压力升高至保护定值时，保护快开旁路动作也正确；但两个条件同时存在时，保护如何动作，在程序没有任何关系，这样旁路就频繁进行开关动作，即程序本身存在缺陷。
（5）凝汽器失去冷却水后没有闭锁高低旁快开条件。
3、防范措施
（1）加强对运行员工的技术培训，在操作中，并加强操作监护，当有其他操作时，应将原操作对其他值班员作详细交待；
（2）开机时应将循环水泵出口门投入自动，这样可以保证启泵后延时自动联开出口门。非特殊情况禁止将循环水泵出口门投手动。
（3）为防止循环水泵跳泵，将循泵之间设联锁保护；
（4）对在真空低和主汽压力高的情况下，旁路如何动作做出明确规定。
（5）为防止循环水断水情况发生时，高低旁保护快开，造成对凝汽器的损坏；应增加一个以凝汽器循环水入口压力低为条件的一个闭锁机组启动的逻辑。