【案例简述】
        3月1日某电厂1、2号炉，4、6号机母管制运行，带电负荷31MW，7号机组单元制运行，带电负荷80MW，汽机各保护均在投入状态，其他的参数运行稳定，全厂总负荷111MW。
        8时，汽机7号主值班员郝某接班后检查各参数均正常，机组运行稳定。8月20分，郝某发现轴向位移指示偏大至－0.52mm（轴向位移正常指示在－0.26mm，动作值－1.2mm，最大±2.0mm），且摆动，打电话联系热工微保班值班人员李某要求进行处理。
        8时40分，热工微保班值班员李某来到现场，检查后向郝某交待，处理轴向位移需将串轴保护电源断开，必须有班长和监护人在场，同时叮嘱要加强监视，如果串轴保护值继续发展到－0.7～－0.8mm时，再联系处理。
        10时10分，当值值长刘某得知此情况后，令热工人员必须马上安排处理。
        10时50分，热工微保班班长郝某、值班员李某来到现场，请示值长，要求退出串轴保护，以便检查。值长刘某在得到运行副总孟某批准同意后将串轴保护联锁主汽门开关断开，当值长刘某询问有没有发电机跳闸的可能时，热工人员回答说：“没事，串轴保护电源已断开”（实际只断开了跳主汽门的回路，去发电机保护回路压板未断）。此时，热工分场专工胡某恰好来到7号控制室看他们处理，随后郝某令李某在保护屏处活动串轴保护测量板和鉴别板，郝某来到操作盘前监视，两块板活动后，串轴保护指示明显摆动，增大到－2.0mm（动作值－1.2mm跳闸，该表量程±2.0），持续约7min左右。
        10时58分，郝某向保护屏走去，刚一拉开保护屏门，即看到超速保护测量板4个红灯闪烁（实际是串轴保护动作），10时59分，7号机表盘铃响警报器掉牌（发电机跳闸掉牌），电气值班员立即向值长刘某报告发电机跳闸，负荷由80MW降到零，刘某马上令锅炉值班员稳定参数，防止灭火，随即跑到汽机操作盘前，发现主汽门关闭掉牌（实际上电气串轴保护也已掉牌），主值班员郝某跑到机头手摇同步器准备挂闸，抬头一看转速表转速在3600r/min，立即手打危急保安器停机，没有反应，立即跑回控制室，看到表盘汽机转速已达3653r/min（实际最高达3699r/min，热工转速表记忆值），立即关闭电动甲乙主汽门和一、二、三段电动抽汽门。
        11时20分，值长刘某令汽机第一次挂闸冲转，转速达到2050r/min时，自动主汽门及调速汽门关闭，此时，运行副总、运行科长、安监科长、汽机分场运行副主任都已来到现场，针对此情况，汽机班长郑某询问热工郝某，串轴、电超速、跳发电机保护退没退出，回答说已经退出了。郑某便要求郝某除保留低真空、低油压外，其余保护都退出，郝某按其说的办了。
        11时31分，值长刘某令汽机第二次挂闸冲转，当转速达到2156r/min时，自动主汽门及调速汽门再次关闭。汽机班长郑某、热工分场专工胡某、运行副总孟某分别让郝某将汽机所有保护退出。
        11时34分，值长刘某令汽机第三次挂闸冲转，当转速达到2156r/min时，自动主汽门及调速汽门又一次关闭。
        11时38分，值长刘某请示省调，同意7号机停机检查。
        11时42分，7号炉熄火。
        事故后对设备检查情况
        1．由于机组转速高达3699r/min时，危急遮断器两个心杆罩帽全部脱出，丝扣撸坏，心杆与罩帽销子被剪断，其中1号心杆在销孔最小截面处断开，在反作用力作用下，2号舌板将其上部的限位板在90°弯曲处撞击裂开上移，使其失去对2号舌板的限位作用。
        2．揭开低压缸检查，除发现20级有3处，25级有8处，叶片松拉筋有开焊外，还有两处叶片镶焊的司太立合金在距非叶片顶部30mm处裂断，其他部位均未见异常。
        3．对一、二、三段抽汽逆止门进行汽密性试验，结果一、二段严密，三段抽汽逆止门前疏水管热，说明有漏汽现象。经对全部6段抽汽逆止门解体检查，各门密封面接触无断开处，无贯穿沟痕，深坑等。各门全行程活动自由，无卡涩。
        4．对自动主汽门进行解体检查，予启阀和主阀行程正常，无卡涩，主阀与门座接触无明显断开处和贯穿性沟痕，但有一长50mm锈迹与阀座位置相对应。该门主阀经多次研磨处理，表面硬层基本消失，其密封接触面较宽，为7～8mm，在主汽门滤网前，有较多细铁渣和氧化皮性质的杂物。
        5．对调速汽门进行解体检查，发现1号阀密封面接触较好，2、3、4号阀密封面接触不好，有小的沟痕坑点等。
        6．对发电机转子风扇叶片全部进行外观检查未见异常，抽取4个风叶进行探伤检查，正常；转子端部固件未见松脱等异常现象。
        7．对主、副励磁机动静间隙检查均未见异常。
        8．对各瓦检查除主油泵推力瓦间隙由0.12mm增大到0.3mm，8号轴瓦下部有一块7mm×7mm钨金脱裂，其他各瓦均未见异常。
        【案例评析】
        1．发生这起事故的直接原因是热工人员作处理串轴保护缺陷的安全措施时，只断开了串轴保护跳主汽门回路，而没有断开串轴保护跳发电机回路中的压板，造成串轴保护误动作机组跳闸。
        2．串轴保护误动后，尽管危急保安器已经动作，但由于主汽门和调速汽门不严密形成了正向进汽，使汽轮机转速继续飞升到3699r/min，是造成这次机组超速的主要原因。
        【案例警示】
        1．处理热机保护、热工控制总电源和电源时，班长及专工或分场主任必须到场，设监护人；总工或副总同意批准，值长方可办理工作票（值长做好记录）。作业人员、班长、专工要详细核对图纸、技术资料。工作票中应填写完善正确的安全技术措施，确认工作顺序及操作步骤无误方可进行故障处理工作。
        2．将串轴保护、低油压保护联跳主汽门、发电机开关回路分别设控制开关，热工人员处理故障时，可分别将串轴保护、低油压保护回路切除，防止保护误动。对改进的热工保护，及时绘制改进后的二次回路图纸，做到专责人熟悉回路并要进行一次全面实际培训，培训结束后进行考试。
        3．制定防止汽轮机超速的技术措施，组织有关人员认真学习落实。
        4．严格检修工艺质量标准，在锅炉三管及主蒸汽给水等管道检修过程中，必须采取防止铁屑、焊渣进入汽水管道的可靠措施，确保各主汽门和调速汽门不受异物损伤，保持其良好的严密性。
        5．健全和完善生产指挥系统岗位规范，事故情况下坚持值长统一指挥的原则，杜绝随意性和盲目指挥。
        6．这次串轴保护误动暴露出有关人员安全第一、预防为主的安全生产意识非常淡薄，执行两票三制极不严肃，不是依法治厂，依法管生产，而是表现出一种不负责任的态度，反映出生产管理的随意性。
        7．1995年7号机热工保护回路改进后，其图纸没有及时整理、下发到各有关专业人员手中，也没有制定相应的检修、消缺规定，暴露出生产管理不严，脱节和工作不认真，不负责等方面的诸多问题。
        8．主值班员在8时20分即发现串轴保护指示异常，没有及时向班长和值长报告，直到10时10分才报告值长，违反了发现重大缺陷，立即逐级向上级报告的有关规定，暴露出对重大缺陷不重视，汇报不及时的问题。
        9．事故处理过程中，汽轮机主值班员已发现机组转速超过危急保安器动作转速达到3600r/min以上，而没有把这一重大问题立即向班长、值长和后续赶到有关领导报告，导致超速后的3次盲目冲动，严重违反了保人身、保设备的原则。
        10．有关人员在串轴保护动作时，只考虑尽快恢复设备的运行，没有认真询问和检查跳闸原因，盲目下令解除保护，强行冲动机组，严重违反了事故处理的原则，表现出一种只重视安全天数，不计事故后果的不正确态度。
        11．检修工艺、质量还要进一步提高。这次解体主汽门、调速汽门都发现有许多异物，说明在锅炉检修过程中不讲工艺，焊渣铁屑没有彻底清理干净，造成各汽门阀体受到不同程度损伤，导致汽门不严，为超速事故埋下了隐患。