一、事故经过：
2016 年9 月27 日14:13:14 工艺人员开始启动B 单元膨胀机，在打开入口切断阀HV124499 时入口导叶
ZC124432 在开到10%时一下全关到0%，随后14:15:44 时工艺人员操作入口切断阀HV124499 关命令致使切
断阀全关，触发“解冻失败”联锁。工艺投用正常解冻程序，仪控查解冻失败条件，并进行启动实验两次
均失败。16：06 在仪控反复检查逻辑，并将解冻失败条件强制，膨胀机启动成功。
仪控人员对逻辑进行检查时发现“ZC124432P”模拟量输出模块（此模块为入口导叶ZC124432 指令的
输出模块）在实验位置状态，随后将实验位置状态改为手动状态。现场检查就地入口切断阀关不到位，导
致“全关”反馈回不来，对阀门反馈开关进行调整。
二、事故原因分析：
（一）膨胀机入口导叶阀打开后关闭的原因：膨胀机入口截止阀HV124499 电磁阀得电时，会给入口导
叶阀“ZC124432P”一个30%的预开度（20 秒的脉冲信号）。如果“ZC124432P”模拟量输出模块在实验状态，
20 秒后该模块输出会恢复为0%。所以当时的现象是入口导叶阀开到10%后，20 秒脉冲发完即刻关闭到0%。
正常启机时该模块应该在手动状态，根据导叶阀的开度指令正常开关。由于当时“ZC124432P”模拟量输出
模块在实验状态，导致导叶阀自动关闭。
入口导叶阀“ZC124432P”模拟量输出模块在实验状态的主要原因是，由于空分空压机启动后，为了防
止仪表空气中带水，仪控人员现场从定位器仪表风管输出端进行排气，排气后恢复。同时为了进行中控与
现场阀门联动试验，由于当时逻辑条件不满足，阀门无法动作，所以在逻辑中将导叶阀“ZC124432P”模拟
量输出模块打到实验状态，进行中控与现场联动。联动实验完成后，仪控人员未及时将导叶阀“ZC124432P”
模拟量输出模块恢复到手动状态。这也是此次启机失败的主要原因。
（二）解冻失败原因：由于工艺人员在发现入口导叶阀关到0%后操作员将入口切断阀HV124499 手动
关闭，从而触发“解冻失败”条件，致使膨胀机停机。
此次启机失败的根本原因，主要是由于仪控人员对入口导叶阀“ZC124432P”模拟量输出模块设定为试
验状态，联动阀门结束后，未及时切换为手动状态。
三、防范措施：
（一）在条件允许的情况下仪控人员对逻辑进行优化，在膨胀机入口切断阀HV124499 打开后程序自动
将入口导叶阀门“ZC124432P”模拟量输出模块强制为手动状态。
（二）每次开车前，仪控人员检查所有控制模块的操作状态是否正常，并做好记录，此项工作作为开
车前确认项。
（三）仪控人员需加强机组启停机逻辑联锁关系的学习，不断提高业务素质，提高快速分析和判断故障能力。
（四）仪控人员应加强控制系统操作管理，特别是系统内进行强制信号等操作必须进行及时记录，不
能及时恢复的项目要做好交接，形成闭环管理。