一、事件经过

　　2006年9月5日，发电运行四值上白班，14：10分，对检修部锅炉本体班提交的工作内容为#2炉干排渣系统B列碎渣机渣仓改造工作票许可开工，关闭了B列碎渣机仓泵进料阀。

　　14：50分，锅炉本体班检修人员打开渣仓人孔后发现渣仓内仍有很多存渣，便向在场的锅炉专业管理人员汇报，在场的锅炉专业和发电部管理人员商量后，让所有人员撤离检修现场，准备再次打开仓泵进料阀，将渣仓内余渣放入仓泵内，随后，令锅炉零米值班员开启B列仓泵进料阀，当打开进料阀时，灰渣从已打开的渣仓人孔门处大量喷出。
　　本次事件没有造成人员伤害，但给#2炉零米现场环境带来严重污染。

　　二、暴露问题

　　1、在场的部门管理人员，没有预想到仓泵内压缩空气存有余压，也没有按照规程的要求先开启平衡阀后开进料阀的规定，而是采取了错误的操作顺序，在没有关闭渣仓人孔情况下指挥开启进料阀，暴露出部分管理人员现场指挥能力、事故预见性有待于提高。

　　2、部分运行值班员在工作票要求渣仓排尽的情况下，没有将仓内存渣放净，暴露出部分运行值班员对现场设备工况及措施落实情况判断不准，专业经验不足，同时，对管理人员指挥开启进料阀，只是听之任之，没有想到开启进料阀后，在仓泵内有压力、渣仓人孔没关闭能造成喷灰的这一危险，暴露出部分运行值班员事故预想不全面、不到位，专业技术水平差。

　　三、防范措施

　　1、发电部加强日常安全管理和培训工作，各级管理人员注重现场设备异常判断的指挥能力和处理能力的提高。

　　2、加强运行值班员对新改造设备运行操作培训，提高他们的专业技术水平和对设备异常工况下的判断、处理能力，注重日常各值间专业技术的经验交流积累，杜绝类似事件的发生。