事故过程

2006年7月7日早8时，某氧化铝厂蒸发车间清理班检修人员正在更换老蒸发Ⅰ组蒸发器管道考克闸门。8时40分，操作工人将老蒸发Ⅰ组蒸发器停下后进行水洗。9时30分，检修作业负责人石某带领检修人员霍某到现场查看需要清理和更换的考克闸门，到现场后两人对考克闸门进行了初步清理，但考克闸门没有清理到位。9时45分，工段长郑某得知老蒸发Ⅰ组蒸发器水洗快结束了，便安排车间工作票签发人签发《设备检修、清理作业安全交底、确认综合工作票》(以下简称《工作票》)，并通知检修班人员前去办理《工作票》现场确认手续，而此时石某于9时40分再次带领检修人员霍某到现场清理考克闸门。9时50分，清理班班长王某接到办理检修确认手续任务后，没有见到石某，自己就接收了工段签发的《工作票》，和岗位操作人员任某一起到生产现场去办理安全确认手续。此时，检修人员石某和霍某已在检修现场开始工作，两人已打开了考克闸门，在拆卸考克闸门内芯时，蒸发器管道内未放完的热水突然喷出，将检修人员石某腿部和脚部烫伤。事故情况发生后，霍某立即向车间进行了汇报，并对石某进行了现场紧急处理，随后又将石某送往医院进一步抢救治疗。

事故原因

经过分析，事故的原因如下：

直接原因
1.蒸发器水洗过程没有完全结束，管道内热水没有完全放完，存有热水，埋下了事故隐患，是本次事故发生的直接原因。
2.检修人员石某在未接到《工作票》和未到岗位确认热水是否放完的情况下，就带领霍某到现场清理考克，违反了《氧化铝厂检修清理“四联单”实施办法》(以下简称《实施办法》)第五条第四款“现场作业之前，检修人员必须持‘四联单’和相关人员一起到现场安全确认，通过看、听、敲、摸等多种方法进行确认(料、汽、水、风是否采取隔离措施加插板或断开)”之规定和分厂《安全操作及设备检修清理安全规程》中《蒸发器清理工安全细则》第2条“到岗位上清理蒸发器、疏通管道、更换考克闸门时，必须首先和岗位人员联系，允许后方能进行工作”的规定，属于严重的违章作业，这是造成本次人身伤害事故的直接原因，也是本次事故的主要原因。

间接原因
1.检修人员在未接到“四联单”任务的前提下，就开始了作业，暴露出车间在日常安全管理上规章制度执行不力，特别是在检修工作票的执行上不严格。
2.检修班班长王某，在接到办理安全确认的工作任务后，没有找到检修工作负责人石某，自己就代替了石某前去办理确认手续，而对石某的去向没有过多考虑，暴露出车间在检修规章制度方面对“检修负责人、检修方接受人和安全确认人”规定不明确。
3.检修人员的安全意识和自我保护意识不强，在未接到检修工作票的情况下就开始工作，对存在的隐患和可能发生的事故认识不足，在检修过程当中没有执行“无料当有料对待”的检修要求，站位不当，存在侥幸心理。

防范措施

针对本次事故暴露出的问题，氧化铝厂进行了认真分析和总结，并制定了以下防范措施。
1.分厂对《实施办法》进行补充完善，在《工作票》执行程序上增加了“检修联系人、检修方工作票接受人、安全确认人和检修工作负责人必须是同一人”的规定，以避免同类事故的发生。
2.严格落实《实施办法》等安全生产管理的各项规章制度，车间、工段在安排检修工作任务时必须严格执行《工作票》，同时，必须派专人到现场进行安全检查指导，在确认安全的前提下方可进行检修作业，杜绝无票工作的现象再次发生。
3.加大对车间安全生产规章制度执行的检查和考核力度，以确保安全管理的各项规章制度和安全措施落实到位。
4.加强对员工的日常安全教育和培训，增强广大员工的安全意识，提高广大员工识别危险和自我保护的能力，使员工自觉执行安全生产的各项规章制度。