一、事故基本情况

　　（一）聊城市莘县化肥有限责任公司“7.8”液氨泄漏事故

　　2002年7月8日凌晨0点20分，一辆车号为鲁P-01568的20吨液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，押运员谢甲文在关闭灌装阀门过程中，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。驾驶员王伦芝吩咐押运员谢甲文立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施（后经鉴定该装置失灵），一边与厂值班人员联系并电话报警。2时09分，莘县公安局接到报警，立即出警，迅速组织抢险和群众疏散。聊城市及相邻县的公安消防部门也迅速调集警力，赶赴现场参加救援。现场救护队员组成了救人、堵漏、器材供应、供水、救援保障和现场警戒六个小组，展开抢险救援工作。搜救工作一直持续到６时30分，共解救遇险人员102人，疏散群众2000余人。这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成15人死亡（其中当时死亡13人，后经抢救无效死亡2人），重度中毒22人，直接经济损失约72万元。

　　液相连接导管突然破裂是造成事故的直接原因，液氨罐车上的紧急切断装置失灵是事故扩大的主要原因，企业安全管理制度和责任不落实是发生事故的重要原因。

　　（二）山东峄山化工集团有限公司金乡尿素厂“9.15”液氨泄漏事故

　　山东峄化集团金乡尿素厂尿素车间五楼氨冷凝器的下液管至缓冲槽之间的法兰短管（Φ108*4，短管长度为110毫米）曾于2002年7月31日、8月22日两次出现漏点，发生泄漏，均组织人员进行了“注胶堵漏”处理。9月13日，发现该漏点又发生泄漏，经反复研究，于 9月15日7点多钟开始实施堵漏，由于现场液氨泄漏较重，抢修人员均带滤毒罐式防毒面具，穿皮衩裤、橡胶靴、雨衣。9时许，发生液氨泄漏。作业现场五人徐新立、李志奎、张建国、李忠良、张福全被紧急送往金乡县第一人民医院。徐新立、李志奎、张建国当日经抢救无效死亡。9月18日，李忠良抢救无效死亡。10月12日，张福全抢救无效死亡。现场5人全部死亡。

　　山东峄山化工集团有限公司于1999年1月租赁经营原金乡化工股份有限公司，租赁后称：山东峄山化工集团金乡尿素厂。由于该企业为租赁其他企业的设备，租赁后不能及时更新陈旧设备，造成该企业尿素车间氨冷凝器下液管严重腐蚀，管壁减薄形成漏点，在进行“注胶堵漏”时，管道断裂，液氨泄漏，是造成这次重大事故发生的直接原因。

　　（三）聊城市蓝威化工有限公司“4.17”事故

　　2003年4月17日，聊城地区突降暴雨，致使聊城蓝威化工有限公司存放二氯异氰尿酸钠半成品的仓库（礼堂改建）周围积水通过北侧中部门槛进入库内，将仓库存放的二氯异氰尿酸钠半成品浸湿，引起化学反应剧烈放热，16点30分左右发生自燃，产生有害化学气体，造成严重中毒伤亡。这起事故共造成伤亡137人，其中中毒死亡4人，重度中毒6人，轻度中毒127人。

　　礼堂改建的仓库北门进水，使内部存放的二氯异氰尿酸钠半成品发生自燃是造成事故的直接原因。企业违规储存危险化学品和有关管理人员失职是发生事故的重要原因。

　　（四）淄川区寨里镇富兴化工厂“3.22”中毒事故

　　2004年3月22日7时30分，富兴化工厂当班人员白怀宝发现二硫化碳粗品地下储罐池中一储罐（池内共两只储罐，储存二硫化碳精馏前粗品）进料口铁质球型阀门损坏，并把这一情况报告给了生产厂长刘克彬。刘克彬叫上白怀宝和李增勤（当班负责看锅炉）和他一起去维修阀门。白怀宝和李增勤带着工具、顺着梯子先下到地下池里，将套在进料口外的塑料管拆下来。这时站在地下池上面的刘克彬让李增勤先上来去看看锅炉，李增勤便从地下池里爬上来去看锅炉。大约10分钟后，等李增勤再次来到地下池处时，看到刘克彬和白怀宝都倒在地下池内地面上，阀门已经卸了下来，储罐内上层的水也流了出来。李增勤急忙下到池内救人，拉了靠近梯子处的刘克彬两下，没有拉动，感觉头晕眼花，便赶紧爬了上来并大喊出事了。听到喊声，厂长刘延富和厂里的职工都来到出事的地下池处，刘延富在没有任何防护的情况下，首先下到池内救人，也晕倒在池内。8时30分，闻讯赶来的邻厂(淄川区鑫磊机械制造厂)职工吕杨憋住气几次下到池内先后将刘克彬、刘延富救了上来。在吕杨救人间隙，站在池外休息的时候，村民刘克华嘴上围上一条湿毛巾下到池内救人时也晕倒在池内。这时夏禹河村书记刘克山也赶到现场，用毛巾围着嘴又下到池内将白怀宝救了上来，并安排人叫了一辆出租车将三名中毒者送往矿务局医院。村民刘克善又将刘克华救了上来。这时刘延富的亲戚开车过来，把刘克华送到医院。后经矿务局医院诊断4人已全部死亡。

　　在有可能产生有毒气体的场所进行维修作业时，未采取防护措施，且无专人监护，是这起事故发生的主要原因；在抢救过程中，应急救援措施实施不当，抢救者防护意识差，未采取安全有效的防护措施，造成了伤亡的扩大。

　　（五）山东省平原永恒橡胶厂“4.20”重大爆炸事故

　　平原永恒橡胶厂厂长武忠义，为了多回收产品, 在2004年4月19日下午16时左右，安排甲氧基胺盐酸盐车间主任王春雷改造精馏塔排空管，把精馏塔大冷凝器后排空管上的小冷凝器拆下，并将排空管封堵，拆下的小冷凝器安装到甲氧基胺、二甲氧基胺、三甲氧基胺三个储罐总排空管上；在甲氧基胺、二甲氧基胺、三甲氧基胺储罐排空管上分别加装了阀门。改造后的生产系统，原来的两套排空系统，只剩一套排空系统。由于加装了阀门，原来的自行排空变成了由人工操作阀门控制排空。20日8时上班后，甲氧基胺盐酸盐车间工人开始投料生产，三个储罐排空管上新安装的阀门均处于关闭状态。10时左右，压力表发生异常现象，几分钟后，车间突然发生爆炸，造成3人当场死亡， 3人受重伤， 5人受轻伤，生产车间报废，企业停产。20日下午18时左右和27日13时左右，又有2人经抢救无效死亡。这起事故共造成5人死亡，6人受伤，直接经济损失80万元。

　　未经科学论证，私自对现有设备进行改造是这起事故发生的主要原因。