一、事故经过
　　2003年12月9日7时30分左右，嘉善陶庄镇凯旋装卸组在浙江桐星水泥粉磨有限公司水泥装卸作业区，由于天气下着小雨，船上较滑，装卸组装卸工李××（死者，男，32岁，四川渠县人）下船准备装卸水泥，不慎滑入船舱跌成重伤。事故发生后，浙江桐星水泥粉磨有限公司副总经理陈××于7时35分驾车把伤员李××送往嘉善县第一人民医院抢救，后因李××伤势过重，立即送嘉兴市第一医院抢救，于12月11日21时因抢救无效死亡。

　　二、事故原因分析
　　1、凯旋装卸组装卸工李××因违反装卸操作规程，未按规定穿戴好劳保用品，是造成这起事故的直接原因。
　　2、凯旋装卸组安全生产责任制不完善，安全生产规章制度不落实，现场监管不到位是这起事故的间接原因。
　　3、职工安全教育不到位，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，是造成这起事故的间接原因。

　　三、事故类别
　　跌伤事故。

　　四、事故性质
　　生产安全责任事故。

　　五、事故责任
　　1、装卸组装卸工李××，未按规定穿戴劳保用品，是造成这起事故的主要原因，负有直接责任。
　　2、罗×为装卸组的主要负责人，没有按规定对作业人员进行必要的安全教育，没有告知作业人员作业场所存在的危险因素，也未向作业人员提供符合行业标准的劳动防护用品，未落实安全生产责任，未落实人员进行生产现场安全监管，安全生产管理职责履行不到位，对这起事故负有领导责任。

　　六、对责任者处理
　　1、鉴于装卸工李××已经在事故中死亡，故不予追究责任。
　　2、对凯旋装卸组主要负责人罗×，由县安全生产监督管理局根据《安全生产法》有关规定，给予行政处罚。

　　七、整改措施
　　1、要吸取本次事故的教训，加强对职工安全生产教育，增强全体职工的安全意识，提高安全生产自我保护能力。
　　2、发动职工开展对事故隐患和不安全因素自查活动，按照各项安全生产管理规章制度逐条对照，认真整改，消除事故隐患，严防各类事故的发生。
　　3、进一步完善安全生产管理机制，要配齐配好安全管理人员，健全安全生产责任制，并层层分解，把安全生产责任真正落到实处。