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南京华晶化工有限公司3.4重大死亡事故

  
评论: 更新日期:2009年08月19日

    1995年3月4日下午2:20分,溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1号离心机在运行过程中解体,造成3人死亡的重大死亡事故。

    一、 事故经过
    化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产,产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段,共四台离心机,离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。
    1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回,该离心机属SS型三足离心机,是用于麻纺产品脱胶用,在本厂使用时间较短,购回时经认定为九成新,当时,配套电机为普通电机,转速为960r/n,后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n的调速电机。该离心机于94年8月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由原观出铜矿转让)。现已使用两年并历次修理,该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。
    95年3月3日上午8时,1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断,经电工曹小荣(经培训取证)、检查发现主要是调速电机上测速器受潮,渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天。3月4日上午于先宏(车间副主任)指派电工史绍方(经培训取证)去安装测试,史用万用表12×1K测量绝缘程度,指针不动,认为可装,并装好后空试电机时发现调速电机不转,控制器失灵,随即便换上一只新控制器,经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机,转速额定50一100转/分,于上午10时左右开始投料生产,由操作工陈百根、徐金根一组投料四次,出成品约400kg左右,未发生异常现象,在第五次投料完毕后,即下午2:20分左右,离心机突然解体,外套和机座、机脚向西南方向飞出,离心机内衬向东北方向飞出,将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤,并把距离离心机向4米的吸收工徐孝全同时砸伤,事故发生后,车间人员立即向厂部汇报,全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午4:00分抢救无效死亡,徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于3月5日上午6:00分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。

    二、 事故原因
    根据对事故的调查分析和专家组的“技术鉴定报告”,调查组认为这起事故是由于设备老化,腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性(安全系数几乎没有)不能承受离心机工作时突然增大的离心力,因而最终解体造成3人死亡的重大事故。
    事故原因分析如下:
    ⒈事故的直接原因:
    ㈠1号离心机完好程度差,无法保证系统的安全运行;
    ①转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的1/6,其他代用的螺栓材质差、数量少(仅剩9只),直径小(为M10螺栓)在腐蚀条件下工作,强度也下降,所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的1/3左右;
    ②转鼓上应有三道腰箍,而实际上没有,这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓贺周接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽,断开; 
    ③支承转鼓的三只摆杆(三足)内的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起调节重心加强稳定的作用,使得离心力在局部增大。
    ㈡因调速电机及电气线路等原因,离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件;
    ①控制电机的调速器所示的转速与实际不符,电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右,并带动离心机增速20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加;
    ②插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速,使得离心机的离心力突然增大。
    由予以上两方面的原因,导致在下午上班后的离心机运行过程中,线路发生短路或断路打火,控制器失控,电机增速带动离心机的转速增大,离心力成倍增加。(速度是影响离心力最突出的因素),转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处),转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化,由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力,同时也产生一个向上方的分力,以致于造成转鼓与鼓底的分离,并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩,因而和向一侧飞去并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台,飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离,同时本身还进行着自转,因而增大了作用力和破坏力,导致三人被当场砸伤。
    2、事故的间接原因
    (1)公司设备管理职能部门软弱无力,缺乏专门的技术人员及必要的管理手段,公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制制度,对离心机的技术性能和危险性认识不足,也没有充分考虑到磺酸车间离心伪机的维修、改造能力。公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定,公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。
    (2)岗位操作规程不健全,操作工没有严格的岗位操作规程可循。
    (3)安全教育不力,职工的安全知识较差,职工来自农村,文化低、素质差,没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽分企业职工技术素质较低,但未经较大努力开展培训等工作。

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