1999年6月8日，柳州某化学工业公司合成氨厂脱硫工段，熔硫釜上盖发生蒸汽泄漏并夹带熔融硫，一值班工人带压紧螺栓时，釜内熔硫喷射出来，造成该工人及同岗位另1人严重灼伤，其中1人于16天后死亡。

    一、事故经过

    1999年6月8日约7时，合成氨分厂脱硫工段熔硫岗位操作工伍某、李某上班后，按常规进行生产前的准备工作以及对设备检查完毕后便开始运作，上好熔硫釜盖，开间接蒸汽阀加热后，伍某到一楼房外，李某回操作室。约7时20分，工段长吴某巡查到熔硫岗位二楼，见岗位已正常生产，两釜蒸汽压力和釜内压力均在4kg/平方厘米和3kg/平方厘米范围内，便离开巡查别的岗位，约7时30分再次返回熔硫岗位时看见伍某、李某在操作室里，然后去分厂会议室开会。约7时40分操作工伍某在一楼外从二楼西面的窗户看到熔硫室内蒸汽泄漏较大，便和李某上二楼检查，发现熔硫釜上盖有蒸汽泄漏并夹带少量熔融硫，为节省班中以后打扫卫生工作量，2人决定紧釜盖上的锁紧螺栓，随即将蒸汽总阀关死，在未将釜内压力卸掉的情况下，李某便拿板手站在两釜空间紧靠南面釜身（面朝南、背朝北）紧釜盖西面的锁紧螺栓，当紧至两圈时，釜盖忽然被冲开并发出闷响声，李、伍躲闪不及同时被釜内表面清淡熔融硫喷射烫伤大部分身体。李被烫后随即跑出呼救，伍某被烫伤后，摔倒在地面，附近D110岗位操作工听到熔硫岗位房内发出闷响声，立即跑到现场，见伍某躺在二楼楼梯口，便招呼赶到现场的2名操作人员一起将伍某抢离现场，并用自来水减压冲其全身，然后将李、伍2人用救护车送本公司职工医院处理，约8时送柳州市人民医院抢救。经医生诊断李某烫伤面积约80%，伍某烫伤面积约90%。深度Ⅱ──Ⅲ。

    二、事故调查及原因分析

    事故发生后，公司及时组织生产部、机动部、合成氨分厂等有关领导、技术员对事故现场进行拍照、调查。经分析认为釜盖被冲开后，因碰到上部下料口而造成局部微小变形，北面锁紧螺母因带压旋紧螺栓，造成滑牙导致卡箍张开约10cm，但未损坏，螺丝杆完好无损，其余设备均未发现异常。

    经现场调查和询问当事人的情况，分析本事故原因如下：

    1.直接原因：在熔硫岗位生产过程中，出现釜盖泄漏故障，李某在带压旋紧螺栓时，造成骨牙导致卡箍张开，釜内高温清淡硫溶液喷射出来，造成2人重伤，16天后1人死亡。

    2.间接原因：

    （1）企业对熔硫釜内存在泄漏问题重视不够，未及时采取有效技术措施予以解决泄漏问题。

    （2）操作人员未严格执行企业有关安全操作规定及有关安全要求，在处理熔硫釜泄漏故障时，带压调整错误，酿成事故的发生。

    （3）熔硫岗位安全操作规程不够完善，对调换新岗位的工人针对性安全教育不够。

    三、预防事故重复发生的措施

    1.加强职工的安全思想教育和法制观念教育，加强岗业务技术培训，尤其是对转岗分流人员，开展经常性岗位练兵活动。严格执行岗位操作法，杜绝违章违纪现象。

    2.每星期四由检查人员检查熔硫斧釜上盖密封圈表面，避免泄漏现象。

    3.当熔硫过程发现釜盖漏汽或其它问题时，不得擅自处理，必须及时向工段长汇报，在工段长的指挥下卸完压力方能进行处理。

    4.立即重新对熔硫岗位人员进行“三不伤害“讲评活动，以加强理解“三不伤害”的实施和对策。

    5.加快采用连续装置生产新工艺，淘汰间断性熔硫旧工艺。