一、事件经过

　　2007年12月3日21：40分，煤矿二期快装系统试运。输煤调度张先国联系铁运调度车皮情况，铁运调度交代在伊敏站等待的车皮计划21：30分推到快装系统。21：20分，输煤调度组织59流程启动正常。21：47分，69节车皮推到快装系统。快装系统装车人员唐明待煤到后开始装车。因露天矿破碎系统供煤不足，快装系统经常等煤，当装到0：00分时，装完28节车。将等煤情况汇报试运小组负责人王贺飞，王贺飞通知露天矿破碎机司机并要求加量。0：13分，快装系统操作人员唐铭从椅子上站起查看车皮位置时，误按到“循环称重”按钮，将定量仓闸门打开(定量仓内有煤61吨)，赶紧连续三次按动关闭按钮，并调整溜槽升降，定量仓内煤除部分落到车皮内，约30吨煤堆积在两节车皮中间，车皮不能行走。输煤调度迅速联系铁运调度将未装空车皮推到矿线装车，同时组织人员和前装车清理快装积煤。道眼压死后，汇报试运小组负责人王贺飞，王贺飞令59流程紧急停机，然后分别将504、503皮带和M12、M23皮带上的积煤运到快装和缓冲仓，防止皮带带载冻住造成再次起动困难。矿线车皮装完后再次到快装将快装内的存煤装出运走。

　　二、原因分析

　　事后调查分析认为快装操作人员误碰“循环称重”按钮，将定量仓闸门打开，是造成本次事件的主要原因。

　　三、暴露问题

　　1、事件发生后，燃除部输煤调度没有及时向值长及有关领导汇报，对外运装车生产工作重视不够，对重大生产事件的结果认识不足，暴漏出输煤专业管理工作存在严重漏洞。

　　2、快装系统操作人员对快装系统的操作不熟练，经验不足。

　　3、快装系统操作台“循环称重”按钮安装在操作台边缘，同时靠近手动补货闸门按钮，容易发生误碰和误操作事件。

　　4、设备试运期间厂家人员没有在现场跟踪指导。

　　四、防范措施

　　1、燃除部输煤专业应加强调度管理，提高调度的责任意识和组织能力，及时汇报解决生产中的异常问题;

　　2、燃除部积极联系煤矿二期基建单位，组织快装厂家对快装系统操作人员进行专门理论和实际操作培训，操作人员应提高责任心，认真操作，积累生产经验;

　　3、燃除部积极联系煤矿二期基建单位，将快装系统操作台“循环称重”按钮改到操作台不易误碰和误操作的位置;

　　4、燃除部应加强试运设备的管理，设备试运期间积极联系制造厂家加强现场指导工作。