2013年9月23日18时42分，冷水江市矿山乡白云煤矿（以下简称白云煤矿）发生一起较大煤与瓦斯突出事故，突出煤矸66吨，涌出瓦斯6100m3，造成3人死亡，3人受伤，直接经济损失415.8万元。该起事故被企业瞒报，经群众举报后核实。
        依据国家有关法律法规和湖南省人民政府有关领导要求，2014年6月9日成立了由娄底市人民政府副市长尹华凯为组长，湖南煤矿安全监察局娄底监察分局、娄底市安监局、监察局、煤炭局、公安局、总工会和冷水江市人民政府有关负责同志等参加的娄底市人民政府冷水江市矿山乡白云煤矿“9·23”较大煤与瓦斯突出事故（瞒报）调查组（以下简称事故调查组），邀请娄底市人民检察院派员参加了事故调查工作，并聘请有关专家参与了事故调查。7月9日，事故调查组召开第一次全体会议对事故调查处理工作再次进行安排和部署。
        事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过询问有关当事人、查阅有关资料和技术分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下：
        一、矿井基本情况
        ㈠矿井概况。
        白云煤矿位于冷水江市矿山乡白云村，开采冷水江矿区杨家山区段王府田井田南部测水组煤层，3煤为唯一可采煤层，属煤与瓦斯突出矿井。设计生产能力6万吨/年，事故发生时，其相关证照在有效期内。2013年6月17日，该矿被冷水江市煤炭局责令停产整顿，至事故发生前尚未解除停产整顿。2013年8月18日，冷水江市煤炭局同意白云煤矿进行维修整改，但事故发生地点1232切眼掘进工作面不在维修整改范围内。
        1.股东股金情况
        白云煤矿属白云村办集体企业，2009年由阳耀宗和刘红南2人出资968万元（阳耀宗918万元、刘红南50万元）承包经营，承包时间为10年，承包金一次付清250万元,另每年向白云村上缴5.5万元费用。
        2.安全生产管理情况
        白云煤矿由刘红南任法人代表兼矿长（其2013年9月21日至27日在长沙湖南省第二人民医院住院治疗，委托安全副矿长阳作华行使矿长权力），并配备了安全副矿长、生产副矿长、技术负责人、防突副矿长和机电副矿长等安全生产管理人员。
        3.矿井生产系统
        矿井采用斜井开拓。布置有主斜井、风井2个井筒。矿井划分为一个水平（+460m），事故前矿井布置有1231回采工作面（已收尾）、1232切眼掘进工作面和1232回风巷掘进工作面。采用中央并列式通风方式，机械抽出式通风方法。风井安装2台YBK56-6-№14型轴流式通风机，配套电机功率为30kw，一台工作，一台备用。矿井总进风量为1129m3/min，总回风量为1164m3/min。掘进工作面通风采用局部通风机压入式送风。矿井安装有KJ-75型安全监控系统，矿井人员定位系统事故前正在进行安装，尚未投入使用。
        ㈡防突管理情况。
        矿井成立了防突领导小组，矿长任组长，防突副矿长、总工程师、安全、生产、机电副矿长为副组长。建立专业防突管理机构，配备1名防突队长和 6名防突工。2013年矿井编制了《白云煤矿煤矿瓦斯专项治理方案》、《冷江市白云煤矿矿井瓦斯抽采设计》、《2013年冷江市白云煤矿瓦斯综合治理安全技术措施》等相关的瓦斯防治管理制度与技术措施。
        矿井建立了瓦斯抽放系统，地面抽放泵房安装有两台型号为2BE1-203-0型水环式真空瓦斯抽放泵，配套电机功率37kw，一台工作，一台备用。矿井未采取区域性防突措施，只进行本煤层抽放。1232准备工作面没有布置底板巷预抽煤层瓦斯，只在从回风上山往外走向长60m范围内进行了本煤层瓦斯预抽。回风上山往里走向长36m的范围内，只在回风上山右帮中部布置了一个抽放钻场，布孔三排，共布孔18个，方位角330°～30°，孔深15m～25m，孔径Φ75mm，不能够控制1232切眼预掘区域。
        ㈢事故地点概况。
        事故发生在矿井+460m水平1232切眼掘进工作面。1232工作面为准备工作面，正在进行巷道掘进，工作面倾向长28m，至2012年年底，机巷掘进101m后遇断层致使煤层断失后掘进回风巷，回风巷掘进80m后，在机巷往里60m处布置一条回风上山与回风巷连通形成工作面的负压通风系统。工作面形成负压通风系统之后停掘。
        2013年5月，矿井恢复回风巷的掘进，回风巷掘进17m后，在机巷煤层断失处退回5m向左侧开门掘进工作面切眼。1232机巷、回风巷、回风上山和切眼沿3煤布置，此区域3煤平均厚2m，平均坡度5°，顶、底板为泥质砂岩，煤层透气性差。由于受到王府田张扭性断层的影响，地质构造复杂，部分地段煤层变厚，从巷道掘进揭露的局部地段煤厚达6m以上。1232机巷、回风巷、回风上山和切眼均采用梯形木棚支护，上宽1.6m，下宽2.2m，高1.8m，棚距0.4m，采用茅柴荆条棍背帮背顶。工作面切眼掘进时采用YBT-5.5型局部通风机配Φ400mm胶布风筒送风，手镐落煤掘进，至事故发生时，工作面切眼已掘进8m。9月8日，矿井擅自恢复1232切眼掘进并安排对工作面机巷进行维修。9月23日早班,安全副矿长阳作华发现1232切眼瓦斯超限,浓度达2%以上,打电话向在长沙住院的矿长刘红南请示,刘红南交待停止施工并打好栅栏。矿山乡人民政府9月23日上午检查时，发现1232切眼栅栏完好。
        二、事故发生经过和抢险救援情况
        ㈠发生经过。
        2013年9月23日13时30分，由生产副矿长刘新才组织召开进班会，当班共26人下井，安排四处作业地点，其中1231运输巷维修5人；+460m运输大巷维修5人；1232机巷维修3人（大工曹文忠、小工曹保坪和康体林）；1232工作面切眼掘进3人(班长阳广东、大工康慧龙和康健林)；辅助人员7人；管理人员3人：生产副矿长、带班矿领导刘新才，值班长兼安全员黎忠干，瓦斯检查员曹中华。
        13时40分开始下井，安全员黎忠干和瓦斯检查员曹中华2人先到达1232机巷，在机巷检查瓦斯浓度为0.3%，然后2人离开去了其他作业地点检查。14时20分，阳广东带领作业人员康慧龙、康健林、曹文忠、曹保坪（负责开刮板运输机运输煤炭）和康体林来到1232机巷，阳广东安排康慧龙和康健林2人到1232切眼进行掘进作业，曹保坪、曹文忠和康体林3人在机巷往里40m处开始对几副需要替换的断梁折柱支架进行维修。至18时40分，曹文忠和康体林正在替换最后一副支架的棚腿，阳广东说“我到1232切眼掘进工作面看一下，之后就可以出班了”。18时42分，曹文忠等人突然听到工作面切眼传出一声响，接着一股风流和煤尘从里面冲了出来，曹文忠、曹保坪和康体林3人被气流冲倒并昏迷，阳广东、康慧龙和康健林3人被突出的煤炭掩埋。
        ㈡抢险救援情况。
        大约19时40分，曹文忠、曹保坪和康体林3人清醒过来后就步行出井，出井后立即赶到办公室向地面副矿长谢玉堂进行汇报，矿方立即安排送曹文忠、曹保坪和康体林到冷水江市人民医院治疗，同时组织人员下井抢救，抢救人员下井后，先将工作面机巷回风上山以里的瓦斯进行排放，然后组织清理突出煤炭，20时，清理到机巷回风上山以里21m处，发现了阳广东。21时，清理至机巷回风上山以里31m处，发现了康慧龙和康健林，3人均已死亡。
        至此，事故救援工作结束。本次事故突出煤矸66吨、涌出瓦斯6100m3，共造成3人死亡、3人受伤。
        三、事故瞒报及核查情况
        接到事故报告后，地面副矿长谢玉堂、安全副矿长阳作华立即将事故情况报告给阳耀宗和刘红南，阳耀宗和刘红南通话后决定瞒报该起事故。2013年9月23日22时，由阳作华通知家在新化县坐石乡秀岩村阳广东、康健林及新化县坐石乡坐石村康慧龙的家属及所在村村支书、村长赶到新化县温塘镇温塘宾馆参与善后处理。9月23日23时，秀岩村村支书康应华、村长康挽生和坐石村村支书康洪珊、村长康共同及3名遇难者的家属陆续赶到温塘宾馆。白云煤矿由谢玉堂、阳作华负责善后处理谈判，经过与遇难者家属方商定决定私了，至2013年9月24日8时，双方以130万元谈妥，9月24日先支付每名遇难者100万元，余款20万元和10万元分别于2013年10月24日前和2014年1月24日前支付到位，如果事故信息被透露，则不再支付剩余赔偿金。2013年9月24日20时，矿方在每名遇难者支付完100万元赔偿金后，将3名遇难者遗体运至遇难者家中。为应对有关部门核查，康慧龙的家属对外谎称康慧龙因胃病于2013年9月23日去世、康健林的家属对外谎称康健林因病于2013年9月25日去世、阳广东的家属对外谎称阳广东因脑血栓于2013年9月24日去世。
        2013年9月29日起，有关部门陆续接到群众举报，9月30日，冷水江市人民政府召开白云煤矿事故举报信息核查专题工作会，成立事故核查组。10月1日，核查组召开了第一次会议，针对举报信息制定了核查方案进行核查。至10月27日，核查工作组通过对新化县和冷水江市各个医院排查，在冷水江市人民医院查找到3名白云煤矿受伤人员，由此认定白云煤矿于2013年9月23日发生一起煤与瓦斯突出事故，造成3人受伤，因没有其他有效证据突破，且因3名遇难者均为一个地方的，遇难者家属方尚有30万赔偿金被白云煤矿扣押未支付，3名死者家属拒不承认，核查工作未取得突破，事故核查工作暂停。在核查期间，国务院安委会办公室、湖南省安委会、湖南煤监局多次进行督办和催办有关核查工作。
        2014年3月20日，湖南省人民检察院接到群众举报后经过调查，向湖南省人民政府报告了关于木瓜煤矿“2013·11·14”较大瓦斯爆炸事故和白云煤矿“2013·9·23”较大煤与瓦斯突出事故相关情况，湖南省安委会、娄底市人民政府迅速责成冷水江市人民政府重启核查。2014年4月17日，冷水江市召开核查会议再次组织对木瓜煤矿“2013·11·14”较大瓦斯爆炸事故和白云煤矿“2013·9·23”较大煤与瓦斯突出事故举报信息的核查。2014年4月27日，木瓜煤矿“2013·11·14”较大瓦斯爆炸瞒报事故核查工作获得突破（另案处理），但白云煤矿“2013·9·23”较大瓦斯爆炸瞒报事故一直无法突破。2014年5月12日，国务院安委会办公室以《关于请核查处理群众举报湖南省娄底市三起煤矿瞒报事故的函》（安办函[2014]20号）向湖南省人民政府下达督办函。收到督办函后，湖南省人民政府相关领导高度重视，立即部署督促事故举报信息的督办工作，先后3次到娄底市进行督办。娄底市委、政府高度重视，要求坚决贯彻督办意见，采取有力措施，组织精干力量进行核查。2014年6月5日，冷水江市对该案进行了刑事立案侦查。在强大的政策压力下，冷水江市白云煤矿法人代表兼矿长刘红南于2014年6月8日12时向冷水江市人民政府报告白云煤矿于2013年9月23日发生的造成3人死亡、3人受伤的煤与瓦斯突出事故的相关情况。
        四、事故原因和性质
        ㈠直接原因。
        1232切眼掘进时未按照防突规定要求实施防突措施导致煤与瓦斯突出，突出的煤矸将切眼掘进头附近作业人员掩埋致死，突后瓦斯逆流，导致机巷维修人员吸入高浓度瓦斯昏迷倒地受伤。
        ㈡间接原因。
        1.白云煤矿管理混乱，不执行监管指令。
        ⑴白云煤矿防突不到位。一是1232准备工作面布置前未采取底板抽放的区域性防突措施。二是1232准备工作面没有编制专项防突设计。三是1232准备工作面揭煤进入煤体掘进后实施的本煤层抽放措施存在抽放盲区，不能控制1232切眼区域。
        ⑵白云煤矿拒不执行监管指令，违章指挥。一是擅自打开1232机巷处栅栏违规安排1232切眼掘进。二是1232切眼瓦斯超限，但仍安排作业。
        ⑶白云煤矿职工教育不到位。职工缺乏安全意识，违章冒险作业。
        2.地方政府的安全生产监管责任不落实。
        ⑴冷水江市矿山乡人民政府。一是没有采取有效措施督促白云煤矿违规组织掘进行为。二是安全检查不细不认真，对发现的白云煤矿防突工作不到位、没有进行区域性防突措施等安全隐患没有督促整改落实。三是安排驻矿，但没有发现该矿于2013年9月23日发生一起较大事故。
        ⑵冷水江市煤炭局。一是没有采取有效措施督促白云煤矿违规组织掘进行为。二是对监管时发现存在的1232工作面防突工作不到位没有督促整改到位。三是开展打非治违工作不力，对白云煤矿监管次数不足，2013年7月份至事故前，只安排煤管站进行监管。
        ⑶冷水江市人民政府。对安全生产工作要求不严，部署开展打非治违工作不力。