2015年4月29日12时20分，益阳市安化海川达矿业有限公司振兴煤矿（以下简称振兴煤矿）发生一起较大运输事故（暗主斜井井筒跑车），造成3人死亡，直接经济损失261.38万元。

事故发生后，省人民政府副省长戴道晋同志立即做出重要批示，要求迅速查明事故原因，依法依规追究责任，妥善做好事故的善后工作。湖南煤矿安全监察局、省煤管局、益阳市人民政府有关领导及时赶赴现场，指导事故救援及善后工作。安化县党委政府及时启动应急救援预案，积极、有效地开展事故救援和善后处理工作。

根据国家有关法律法规规定，湖南煤矿安全监察局会同益阳市人民政府组成安化海川达矿业有限公司振兴煤矿“4·29”较大运输事故调查组。事故调查组由湖南煤矿安全监察局和湘潭监察分局，益阳市监察局、安全生产监督管理局（煤矿安全监督管理局）、总工会、公安局和安化县人民政府派人组成，并邀请益阳市人民检察院派员参加事故调查工作，同时聘请有关专家进行了技术鉴定。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘查现场、调查问话、查阅资料、技术鉴定、综合分析，查清了事故发生的经过、人员伤亡情况、直接经济损失和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任者的处理建议及事故防范措施。现报告如下：

一、事故单位概况

安化海川达矿业有限公司成立于2011年4月，注册资本壹仟万元，系安化县招商引资企业。2011年4月29日，该公司出资取得原振兴煤矿及整合矿井资产和开采权，开办振兴煤矿。2014年10月，安化海川达矿业公司变更了股东，新股东由谢诗盛、蔡广龙、卢培强等7人组成，公司法定代表人变更为卢培强。

2014年11月25日，安化海川达矿业有限公司将振兴煤矿承包给张永江，并由卢培强代表公司进行监管。

振兴煤矿位于安化县清塘铺镇境内，由安化海川达矿业有限公司投资经营，属省政府批准保留的矿井。该矿始建于1994年5月，1995年5月投产。2013年1月，通过整合技改验收，扩能为15万吨/年。煤矿证照齐全，其中安全生产许可证于2014年5月13日被暂扣，至事故发生时尚未返还。矿长龙希军已参加矿长安全资格培训。

煤矿位于清塘矿区中部洞天井田，含煤地层为下石炭统测水组下段，共含煤2层，其中Ⅴ煤层平均厚1.17m，为主采煤层。矿井属瓦斯矿井，开采煤层无煤尘爆炸危险性，煤层无自燃发火倾向性。

2014年11月25日起，张永江承包振兴煤矿安全、生产和质量。张永江所代表的承包方，共有5个股东，共集资465万，所占股份情况是：张永江占股20.83%，龙希军占股20.83%，龚泽康占股16.66%,陈付刚占股31.25%，卢培强（系安化海川达矿业有限公司法定代表人，实际出资35万，但按50万计算股份）占股10.41%。

张永江等承包矿井后，未建立安全管理机构。承包方任命张永江为总经理、龙希军为矿长兼生产矿长、陈平为安全矿长、严立平为机电矿长、龚泽康任生产副矿长（协助矿长抓运输管理工作）、胡宏有任技术副矿长（主要负责测量工作）。同时，配备安全检查员3人，负责各班安全巡回检查等工作。

2015年4月，承包方又与3个工程队签订了巷道掘进采煤施工合同，其中将暗主斜井区域由黄军组建的采煤二队（工程队）进行掘进施工等作业。

矿井作业方式为三班制，每班作业时间为8小时。早班：0时～8时，中班：8时～16时，晚班16时～24时。

振兴煤矿采用斜井、多水平开拓，共有主井、副井、南风井、北风井（已停止使用）4个井筒。矿井划分两个水平开采，其中一水平（+250m）水平已经采完，二水平（+50m）分南北两翼开采，其中北翼因存在水患已停止开采。二水平南翼划分+170m、+125m、+80m等3个区段开采，其中+80m现已停止施工。矿井南翼在+250m水平布置有2道暗斜井，分别是南暗斜井、暗主斜井（事故地点）。

因煤炭市场低迷等原因，该矿自2014年6月22日起停产，2015年3月恢复启动，4月22日经安化县煤炭冶金局批准同意复工进行隐患整改。

    ㈢矿井提升运输

    振兴煤矿编制有“绞车司机安全生产责任制”、“挂钩工安全生产责任制”等安全生产责任制和“信号工操作规程”、“把钩工操作规程”（规定“行人不行车，行车不行人”）等岗位操作规程。

    煤矿采用轨道运输方式，利用固定车箱式矿车装运煤、矸，下放材料。各运输平巷为电瓶车运输，主井、暗斜井安装提升绞车，实行单钩串车提升。副井安装RJY30-30/454型架空乘人装置运送人员；+250m水平以下，人员上下采用步行方式。

    煤矿配有41名提升、运输人员，其中暗主斜井3名绞车司机均未取得特种作业操作资格证。事故当班暗主斜井上部车场安排了1名把钩工兼信号工，+170m甩车场未配备把钩工和信号工。煤矿规定，暗主斜井提升时，单次最多提升煤车3车或矸石车2车。

事故发生在暗主斜井井筒。暗主斜井沿Ⅴ煤底板布置，上车场标高+250m，井底标高+80m，全长386m，坡度26°。暗主斜井采用多水平提升，在+170m水平设有甩车场，井筒变坡点至甩车场斜长181m。暗主斜井兼负提升、行人作用，上部车场采用斜坡-甩车场布置。暗主斜井上部车场的斜坡坡度6°，距井筒变坡点13.5m处往左布置一条甩车道与+250m水平运输大巷相连，距井筒变坡点43.5m处巷道右边临时安装一台JTKB-1.0×0.8W型矿用提升绞车（属淘汰产品），配套使用ϕ18.5mm的钢丝绳。该钢丝绳于2014年6月13日投入使用，后因长期停产未保养，已严重锈蚀。

暗主斜井+250m信号室、绞车房及+170m信号室均安装了电话、BZA1-1（2）3型单按钮和防爆连击电铃，由信号工通过打铃直接向绞车房发送开、停车信号。暗主斜井未安装提升信号灯（光信号）、跑车防护装置，安装的挡车栏被人为固定不起作用，井筒中无躲避硐。

二、事故发生与抢救经过

4月29日8点班，煤矿共安排49人下井进行材料设备装运、维修等作业。其中，采煤一队25人在南翼+125m水平维修，采煤二队16人在+170m水平作业，刘国富在暗主斜井上部车场进行挂钩兼信号工作，熊图强临时代班担任暗主斜井绞车司机，技术副矿长胡宏有下井带班。

6时50分，采煤二队16人召开进班会。会上，队长黄军安排孔凡喜（班长）、王本景、相起风、蒋帮红、朱进喜、蒋帮虎等10人负责将17型刮板输送机机头、机尾和槽板从地面装车运到暗主斜井+170m水平工作面，其他5人在+170m车场打锚杆、清道，自己下井跟班。

10时，当7车槽板装好后，队长黄军与王本景一起下井了解沿途运输线路、确定卸车地点，其余9人继续装车，又装了5矿车，总计12矿车。

11时30分，从主斜井将7车槽板一次性下放到+250m车场。正准备下放其他5个矿车时，孔凡喜等9人从副井下井。11时45分，孔凡喜等9人走到暗主斜井上部甩车场时，看见了12个装有槽板、机尾等材料的矿车已到达甩车场。孔凡喜安排相起风等5人留在上部甩车场配合调车等工作。12时10分，在未告诉挂钩工的情况下，孔凡喜、蒋帮红等4人沿暗主斜井往+170m甩车场行走。

12时15分，挂钩工刘国富先将7辆装有槽板的矿车摘掉后面2辆，把前面5辆矿车联上钩头。但刘国富在与绞车司机熊图强商量后，又将刚摘掉的2辆矿车重新挂上，随即发出了提升信号铃。绞车司机启动绞车，将7辆矿车从甩车场提过暗主斜井井筒斜坡道岔，将矿车停在斜坡上。12时17分，从+170m水平上来的胡宏有等2人刚好抵达暗主斜井上部变坡点。此前，胡宏有2人在暗主斜井井筒中部遇到过往下步行的孔凡喜等4人。

12时18分，刘国富扳好道岔，按铃发出下放矿车信号。绞车司机随即启动绞车下放矿车，当矿车下行至暗主斜井变坡点往下11.8m处时，由于坡度变化（6°变为26°），钢丝绳拉力增大，再加之严重锈蚀和超载，发生断绳跑车事故。断绳的矿车在重力加速度的作用下，飞速下滑至距暗主斜井变坡点160.4m处发生掉道、碰撞，将正在井筒内行走的蒋帮红、蒋帮虎、朱进喜等3人当场撞死，走在前面20m的孔凡喜刚好进入+170m甩车场而幸免遇难。

胡宏有等人发现跑车后，意识到可能发生事故，立即下去救援，并电话报告了地面。煤矿立即组织救援，并向有关部门报告。安化县立即成立救援指挥部，组织救援队开展井下救援。29日19时，救援人员将3名遇难者遗体运送出井，现场救援工作结束。本次事故共造成3人死亡。

三、事故原因及性质

暗主斜井提升钢丝绳锈蚀，局部严重磨损；行人时违规放车；超挂矿车、超负荷提升，造成断绳跑车；断绳的矿车加速下滑时将在暗主斜井中行走的3人当场撞死。

1.暗主斜井运输管理混乱。一是暗主斜井人员上下不按规定通过打铃等方式与信号工（把钩工）或绞车司机联系，“行人不开车，开车不行人”制度执行不到位。信号工在发出提升或下放矿车信号前，未查明暗主斜井中是否有人员上下行走。二是暗主斜井提升未按规定安装光信号装置和跑车防护装置。三是钢丝绳没有做到每天检查1次，没有落实至少每月一次涂油的规定。

2.矿井安全管理不到位。一是未认真落实有关部门下达的监管、监察指令，仍然存在使用淘汰的提升绞车、暗主斜井无跑车防护装置等严重安全隐患。二是安化海川达矿业有限公司违规将振兴煤矿发包给不具备安全生产管理能力的个人，承包方再将井下采掘作业项目予以发包，存在以包代管的问题。三是煤矿安全生产管理机构不健全，人员配备不足。四是煤矿隐患排查治理工作不到位，未及时发现和消除暗主斜井车人混行、工人私自换岗代班等隐患和行为。五是煤矿安全生产管理团队分工不合理，职责不清晰，且任命不具备安全生产知识和管理能力的人员担任安全生产管理人员。

3.安全生产投入不到位。煤矿隐患整改资金得不到保障，未能及时更换暗主斜井临时绞车及锈蚀的钢丝绳、安装跑车防护装置、完善人员定位系统。