一、事故发生经过

　　2006年6月19日，攸县黄丰桥镇洋滨村苎麻园煤矿1石门掘进工作面下午班放炮后出班。6月20日，杜珍华、谢运发等3名小工进入该工作面装矸，共运出18桶矸石。13时30分，大工刘定国进入该工作面准备装树支护。当时，谢运发等小工在旁边休息，刘定国进入工作面后，在当头右侧顶部挖柱窝，柱窝快挖完时，13时40分，巷道顶部冒落一块重约400kg的矸石，砸在刘定国胸腹部，刘定国被打倒后压在矸石下面，当场昏迷。

　　事故发生后，谢运发立即跑到地面报告矿长潘新民。潘新民接到事故报告后，和几名煤矿股东一起下井，把刘定国抢救出地面。14时10分左右，将刘定国送到黄丰桥医院，黄丰桥医院诊断刘定国已经死亡。

　　二、事故原因

　　事故直接原因

　　事故地点岩层风化严重，顶板破碎，作业人员在放炮后进入空顶区作业，风化离层的顶板岩石在自重力作用下冒落，是本次事故的直接原因。

　　事故间接原因

　　1．现场安全管理不到位。一是6月20日上午，安全员检查后没有及时处理事故地点空顶的问题，大工进班后，也没有对掘进当头进行检查就直接进入空顶区进行支护作业。二是在日常检查中，对事故工作面的岩层风化、顶板破碎没有及时采取相应的安全措施。

　　2．技术管理不到位。一是事故工作面没有制定作业规程，作业人员无章可循。二是事故工作面岩层风化严重，没有及时制定补充安全措施。三是管理人员专业知识不强，支护方式单一，不会根据实际情况，采取相应的超前支护等措施。

　　3．安全生产责任制不健全。一是安全员配备不足，全矿仅配备1名安全员。二是井下作业面的班组没有明确负责人，现场安全管理责任无法落实。三是没有配备专业技术人员，井下采掘作业全凭经验。四是没有严格执行安全生产管理人员带班下井制度，事故发生时，井下没有安全生产管理人员带班指挥安全生产。

　　4．从业人员培训工作不到位。安全员未经培训就安排其上岗作业，违反《煤矿安全规程》第六条的规定，对安全管理人员、技术人员和井下作业人员没有依法进行安全教育培训就安排上岗作业，导致安全管理人员技术素质较低，发现和处理井下安全隐患的能力不足，从业人员素质低下，安全意识淡薄，自保、互保意识差，井下违章作业、冒险作业现象严重。

　　三、防范措施及建议

　　1．加强安全管理工作，特别是加强井下生产现场安全管理。制定切实可行的安全隐患排查制度。煤矿安全管理人员、安全员必须对所有作业地点和应当检查的地点进行严格检查，及时发现事故隐患，并有针对性地采取措施进行处理。针对1石门掘进工作面岩层风化严重的问题，主平硐1石门掘进作业必须采取超前支护。

　　2．加强技术管理工作。矿井必须配备专职的具有专业技术能力的技术人员；必须编制有针对性的、具有可操作性的各作业地点作业规程和安全技术措施并组织作业人员贯彻学习，认真落实。特殊地点的作业要及时补充安全技术措施，严禁井下工人随意作业。

　　3．建立、健全安全生产责任制。按照《安全生产法》的规定，设置专门的安全生产管理机构，设置足够的具有相关专业技术能力的技术人员，配备足够的专职安全管理人员和安全员；建立健全各级领导安全生产责任制、职能机构安全生产责任制、岗位人员安全生产责任制并严格落实到位；要建立安全技术措施审批制度等规章制度并严格落实到人。

　　4．强化培训和安全教育，切实提高职工的安全技术素质。必须立即组织全矿作业人员进行全面正规的安全教育培训，安全教育、培训必须达到《矿山安全法实施条例》第三十五条的要求，并经考试合格后方可安排上岗作业，切实提高职工的自主保安和相互保安的能力，自觉抵制各种“三违”现象。煤矿安全管理人员、特种作业人员必须经有关部门培训并经煤矿安全监察机构考核合格后持证上岗作业。