一、事故概况及经过
1976年3月26日5时30分，黑龙江省宁安县化肥厂变电所串入一氧化碳引起3人中毒。
是日5时30分，该厂合成车间准备倒换高压机。在值班长去变电所联系时，发现3名值班电工分别躺在西侧窗下的长椅、东侧北窗下桌旁的地面和东侧南窗边的桌子上，并均已失去知觉。送至县医院诊断，3人已死亡。

二、事故原因分析
1．1971年10月，该厂为解决回流塔铜液问题，将原来单走的蒸汽吹嘴管线改接到夹套蒸汽管线上，致在蒸汽压力低或停蒸汽时，塔内气相物料反串至夹套蒸汽系统。
2．回流塔夹套的蒸汽冷凝水疏水器装置冻坏后被拆除，致串入回流塔蒸汽系统的煤气、冷凝水和部分蒸汽直接排入地沟。
3．电缆沟不符合石油部、化工部颁发的有关规定，电缆沟排水口未设水封，且未排入明沟，改冷凝水中检出的煤气经地沟、电缆沟而进入配电室内。
4．当日因生产需要、提高了铜比，致使回流塔内的一氧化碳分压增高。
5．三名电工违反有关规定，工作时间睡觉，延长了中毒时间。

三、防止同类事故的措施
1．建立设备登记卡，注明维修和改动情况，要求改动时在原图上标明，并经厂安全委员会审查批准后方可施工。
2．电缆沟和合成地沟处加水封。回流塔喷嘴管线加控制阀门。
3．回流塔冷凝水排管接至室外水池。
4．变电所上层窗改成百叶窗。