一、事情经过
2013年8月9日下午2点左右，维修炼钢二车间连铸电工班员工文信冬、陈旺在班组备件修复区进行电机修复作业，现场使用拉码进行电机接手拔出过程中，由于拉码器位置未摆正，于是文信冬便用手扶住拉码器拉爪来防止拉码器脱落，而陈旺继续操作拉码器，此时拉码器突然崩开脱落，砸到文信冬左手小指，造成文信冬左手小指末端骨折。
二、原因分析
（一）直接原因
1、作业人员文信冬违反拉码器使用规程，用手直接扶住拉码器拉爪并让现场人员继续操作拉码器，作业过程中拉码器突然崩开是造成此次事故的直接原因之一。
2、作业现场使用不符合要求的顶杆件---螺栓，且螺栓顶端存在缺陷（见附图），拉码器受力不均衡，最终导致拉码器崩开是造成此次事故的直接原因之二。
（二）间接原因
1、现场互保人陈旺在作业过程中未履行互保职责，对当事人违章作业未及时制止且违章操作，是导致此次事故发生的间接原因之一。
2、检修（许可）SJP检修工作票风险预测不到位，未排查到使用拉玛器可能存在的风险，且未制定切实可效的安全措施，是导致此次事故的间接原因之二。
3、车间、班组对员工作业用具的安全操作规范培训、教育不到位，是导致此次事故的间接原因之三。
4、安环生产技术科、维修炼钢二车间安全监管不到位，对检修作业过程安全措施执行情况检查不到位，是导致此次事故的间接原因之四。
三、防范措施
1、维修炼钢二车间应立即组织各班组员工对常用工具操作规范的学习和考试，杜绝在作业过程中直接用手接触拉码器拉爪的危险行为，确保每位员工都能够安全、规范操作常用作业工具。（责任人：文仲峰  8月30日前）。
2、维修炼钢二车间应立即开展对检修工具（千斤顶，电钻，电动打磨机，液压顶等）的专项检查，班组应严格落实作业前对检修工具的检查确认制度。（责任人：文仲峰  8月15日前）。
3、维修炼钢二车间需制作或申报专用的拉码器顶杆，杜绝使用其它可能造成拉码器受力不均衡的物件作为顶杆。
4、安环生产技术科、维修炼钢二车间应加大对此类违章事件的监管力度，对类似的违章行为应从严打击，让员工将安全操作规范形成习惯。
四、相关考核
（一）当事人文信冬未按规范操作拉码器（直接用手扶住拉码器拉爪），且在作业过程中使用有缺陷的作业工具螺栓作为顶杆，违章作业负此次事故的主要责任。
（二）互保人陈旺对文信冬的违章行为未及时制止，违章作业（文信冬用手扶住拉爪过程中仍在继续操作拉码器）负此次事故的次要责任。
（三）车间、班组对员工安全教育、培训不到位，对作业项目检修（许可）SJP检修工作票风险预测、措施制定不到位，负此次违章事件主要管理责任。
（四）安环生产技术科、维修炼钢二车间对检修现场安全监管存在不足，负此次违章事故次要管理责任。
根据《九江萍钢钢铁公司维修厂目标经济责任状》、《九江维修厂2013年安环考核方案》规定，对维修炼钢二车间“8•9”安全事故相关责任人考核如下：
1、考核当事人文信冬500元、现场互保人陈旺300元。
2、考核维修炼钢二车间连铸电工班1400元（人均100元，班长、当事人、互保人另行考核）、班长谭志强500元。
3、考核维修炼钢二车间兼职安全员黄砚300元、车间主管电气副主任文海波1000元、车间主任文仲峰800元。
4、考核厂部挂靠安全员谢小星200元、安环组长付宗尧300元、厂安环生产技术主办胡小戌500元。