1、事故详细经过 2009 年 8 月 9 日，13：00 时，某公司焦化厂 三炼焦甲班出完本班最后一孔焦后， 按照计划进入 检修时间。 当班作业长王某安排熄焦车驾驶员吕某 到 3#焦炉检测熄焦车滑线，并嘱咐检验标准及注 意事项。 同一时间， 甲班焦线生产组长张某安排刮 板机岗位工张某等三名员工到地面站检查除尘布 袋使用情况；当时张某说 2#刮板压辊有损坏的， 需要找钳工处理， 张某同意， 并嘱咐做好配合与监
    护 （事后调查检修中心、 检修中心未接到此项检修 要求） 。13：20 分，当熄焦车检测完滑线后由东向 西行进，行至炉间台时，吕某听到有人喊停车，立 即刹车， 下车检查情况， 发现刮板机岗位工张某头 部向西，顺卧在熄焦轨道中间，右腿出血。随后用 对讲机汇报当班作业长王某， 王某初步判断为右腿 骨折， 马上拨打 120 急救中心电话， 同时将现场情 况汇报有关领导及焦化厂调度室， 并调用车辆， 将 伤者送至人民医院救治。

2、事故原因分析 直接原因： 张某安全意识不强，违反操作规程，擅自进 入熄焦车轨道。 间接原因： （1） 、熄焦车瞭望不好。由于设计原因，熄焦 车由东向西行驶时， 车厢完全挡住熄焦车司机的视 线。 （2） 、焦化厂各级管理人员对员工管理不严 格，导致员工劳动组织纪律性涣散，自行其事， 是此次事故的一个管理原因。 （3） 作业长和班组长对设备状况底数不清， 、
    检修工作安排不详细。同时未能了解和落实检修 项目，任听员工自行其说，是此次事故的又一个 管理原因。

3、预防事故重复发生的措施 （1） 、把熄焦车运行区域用护栏进行封闭， 禁止熄焦车司机以外人员进入。 （2） 、熄焦车运行区域增设安全警示标志。 （3） 、和自动化结合，确定是否可以安装在 本区域使用的可视探头进行全过程监控。 （4） 、对员工进行安全教育培训，提高员工 危险辨识能力和控制危险发生的能力。